«Поди туда – не знаю куда, найди то – не знаю что!» [1]
«Когда пациент обращается за медицинской помощью к врачу, тот делает все, что в его силах, чтобы помочь. При этом он не отвечает за возможное несовершенство медицинских познаний как таковых. Совсем другое дело, когда врач предлагает пациенту скрининг (диспансеризацию). Он должен быть твердо убежден в том, что такой скрининг (диспансеризация) изменит в лучшую сторону естественное течение болезни у большей части людей, согласившихся с ним»1.
В этой главе речь пойдет о самой дискутабельной сегодня в мире медицинской теме – диспансеризации, или скрининге. Много за, но много и против! Я неоднократно пытался освещать эту тему в предыдущих книгах, но поскольку я – единственный, кто это делает, то считаю должным продолжить. Усомниться в необходимости диспансеризации сродни святотатству и оскорблению Символов! Тогда почему же в мире все чаще говорят, что диспансеризация может принести не только пользу, но и вред? Прежде чем развить эту тему, давайте договоримся о понятиях. Скрининг, или диспансеризация, – обследование ЗДОРОВЫХ людей с целью выявления у них разнообразных факторов риска развития тех или иных болезней. Скрининг относится к первичной профилактике болезней. Повторяю: здоровых на первый взгляд людей. Около 40 % нашего населения уже имеют те или иные хронические заболевания (артериальную гипертонию, преддиабет, ожирение, остеопороз и т. д.). Там мы отслеживаем уже не предположительные риски, а вполне конкретные осложнения конкретной имеющейся болезни. Это вопросы так называемой вторичной и третичной профилактики (об этом позже).
Основной постулат этой главы: диспансеризация (скрининг) несомненно нужна! Вот другое дело – когда, кому, в каком объеме и как часто. И как только я заикаюсь на эту тему, то сразу слышу гвалт возмущения: «Вы что?! Обследовать всех, и как можно чаще! Воту меня мама (дочь/отец/тетя) пошла, ну нее/ него обнаружили вовремя, а так бы давно уже умерла!», «Нам и так урезают объем обследования, Вы идете на поводу у Минздрава, как Вы можете, а мы Вам верили!» И прочее, и прочее, и прочее… Как бы вам объяснить-то? Да, обнаружили, да, предотвратили! Но обнаружили и предотвратили СЛУЧАЙНО! Вашему родственнику повезло, а сотням тысяч других – нет! Бывают счастливые внезапные (случайные) находки, которые реально спасают жизнь… В 1 % случаев. В 99 % – это находки «неясной клинической значимости», они лишь раскручивают маховик дальнейших ненужных исследований, приводят к диагностическим ошибкам и как следствие – к неправильному или вообще ненужному лечению. Теперь об этом 1 % счастливых для пациента случаев. Эти находки не должны быть результатом случайных действий врача. Они должны выявляться ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННО. Почитайте мою книгу «Вектор страха» про онкологию: вы увидите, что для каждой онкологии существуют свои факторы риска – вот по их наличию у пациента и надо осуществлять поиск (скрининг). Пока же ситуация напоминает обезьяну с гранатой: и та, если кинет гранату в толпу, имеет шанс поразить врага, только очень маленький. В 99 % пострадают невинные люди.
Сегодня в США по официальной статистике каждое четвертое исследование, каждое пятое выписанное лекарство, каждая десятая операция производится ЗРЯ! Зря расходуются миллиарды долларов, зря страдают люди, расплачиваются здоровьем за нежелание врачей задуматься над своими действиями: а все ли я правильно делаю? Вот еще данные: в США производится компьютерных томографий 245 на 1000 пациентов, МРТ (магнитно-резонансная томография) – 118 на 1000 пациентов, что в пять и три раза соответственно больше, чем, например, в Финляндии. Только вот по уровню качества медицинской помощи и здоровью нации Финляндия находится впереди США. Так значит «не числом, а умением?!» Вот, наверное, ключевое слово – «умение»! Врач заменяет свое неумение или нежелание подумать: «А что я, собственно, ожидаю увидеть от этого исследования, что я буду делать с полученным результатом?» – назначением исследований «по площадям».
Помните хрестоматийный ответ папского легата во время Альбигойского крестового похода в Лангедоке? Когда при осаде крепости Безье вожди крестоносцев его спросили: «А как мы отличим истинно верующих от еретиков!?» Последовал ответ: «Убивайте всех! Господь потом отберет своих!»
Американцы в борьбе с «находками неясной клинической значимости» предлагают и вовсе радикальные меры: экранировать во время исследования области, не указанные в направлении врача. Вот делаем мы КТ (компьютерная томография) по поводу мочекаменной болезни, значит, область печени и селезенки экранируем, как бы чего лишнего случайно не увидеть! Вы же камень ищете? Вот и смотрите почки и мочеточники, не отвлекайтесь!
У нас до такого еще, слава богу, не дошли. Нет, неправильно: термин «дошли» обозначает некий текущий процесс, когда проблема известна и предпринимаются движения в направлении ее решения. У нас проблема «находок неясной клинической значимости» даже и не обозначена. Нет ее! Действует прямолинейный постулат: «Бери больше – кидай дальше!»
Такой черно-белый подход к диспансеризации и скринингу «высочайше утвержден» на уровне правительства в целом. Работает логика непрофессионалов в области медицины: медицина – социально очень значимая и болезненная область. Как ее реформировать – не очень понятно, мы умеем только закупать различное оборудование и строить крупные медицинские центры. И покупаем, и строим, но что-то сильно лучше не становится: люди все равно недовольны. Значит, нужна всеобщая диспансеризация: каждый пройдет через руки врача, обследуется – и будет всем счастье! Так, сколько там будет стоить всеобщая диспансеризация? А подкинуть поликлиникам оборудования, чтобы были готовы? Ого!!! Но надо, вопрос имеет политическое значение, здоровье нации превыше всего и т. д. И спускаются указания об объемах диспансеризации, где и УЗИ, и гастроскопия, и онкомаркеры, и многое другое, очень и очень сильно отличающееся от международных стандартов… Вот прямо слышу: «Так хорошо же, так и надо, дай-то Бог!». Я понимаю: люди измучились без нормальной, адекватной медицинской помощи, они привыкли буквально выпрашивать исследования, они разуверились во врачах, они правдами и неправдами ходят по исследованиям и потом сами зачастую составляют себе представление о состоянии своего здоровья и необходимости лечения. И вот логика непрофессионалов совпала с потребностями населения, которое просто не очень информировано в том, что за подобными исследованиями «по площадям» стоит. Помните? «Убивайте всех! Господь потом отберет своих!»
