Динамика. После назначения флуоксетина (40 мг) и феназепама в состоянии была отмечена положительная динамика. К концу второй недели терапии появились суточные колебания настроения. Высказывала неудовлетворенность проводимой терапией, собственным состоянием в утренние часы. В вечернее время начала общаться с другими пациентами, обсуждать просмотренные телепрограммы. К вечеру стала появляться усталость, желание спать. Утром чувствовала себя «разбитой», невыспавшейся. К концу третьей недели стала выходить на прогулки. Настроение стало хорошим, ровным. Уменьшилась дневная сонливость. После пробуждения чувствовала себя бодро. С удовольствием общалась с навещавшей ее матерью, сообщала, что хочет и может вернуться к выполнению своих обязанностей. На четвертой неделе появилось сексуальное желание, стала тяготиться пребыванием в стационаре. К концу 4 недели приема флуоксетина состояние стабилизировалось на уровне, оцениваемом больной и ее матерью как «очень хорошо», «здорова». Вместе с тем ощущение усталости, некоторой мышечной слабости в вечерние часы на фоне проводимой терапии не изменялось, что объясняла непривычно большим количеством впечатлений, получаемых в течение дня.
Анализ клинического наблюдения. Депрессия со значительным удельным весом апатических расстройств развилась в данном наблюдении после нескольких депрессивных и маниакальных эпизодов. Начало заболевания следует отнести к подростковому возрасту, когда снижение настроения было спровоцировано кожными высыпаниями. На начальных этапах прослеживалась связь между травмирующими событиями и расстройством, постепенно эта связь утратилась. Окончательно заболевание оформилось в период обучения на первом курсе института и по времени совпало с сильными переживаниями, связанными с неудовлетворительной оценкой подготовки преподавателем. На начальном этапе развития состояния отмечалось резкое уменьшение продолжительности сна. Нарастающая непродуктивная активность характеризовалась эйфоричным, облегченным восприятием жизненной ситуации наряду с раздражительностью, гневливостью в отношениях с близкими и сопровождалась завышенной самооценкой, сверхоптимистичностью, игнорированием социальных ограничений.
В дальнейшем отмечались ежегодные эпизоды, характеризующиеся повышенным уровнем активности, бодрости, приподнятого настроения. Медикаментозное купирование первого маниакального эпизода закончилось развитием первого депрессивного эпизода с выраженными апатическими расстройствами. В течение 6 месяцев отмечалось резкое снижение настроения, вялость, отсутствие каких-либо желаний. Выход из депрессии плавный, без применения психофармакотерапии с восстановлением доболезненного уровня адаптации. Ежегодные обострения протекали стереотипно: начало маниакальное, окончание депрессивное. Вместе с тем мании с каждым разом становились менее выраженными. Снижение выраженности эйфории и нарастание дисфории, гневливости. Депрессивные же состояния, сохраняя содержание (равнодушие, вялость, эмоциональная тусклость), углублялись и удлинялись. Так, депрессивное состояние, начавшееся осенью 1998 г., весной 1999 г. плавно перешло в маниакальный эпизод, который без психофармакологического вмешательства сменился осенью 1999 г. депрессивным состоянием.
Состояние больной при поступлении определялось как апатическая депрессия. Собственно аффективное звено представлено равнодушием, отсутствием интереса к чему-либо, а равно и негативного отношения, ощущением «пустоты». Идеаторные расстройства характеризовались замедленным течением мыслительных процессов, бедностью и аморфностью содержания, снижением уровня внимания. В моторной сфере наблюдались невыразительность пантомимики, скудность произвольных движений, замедленное их выполнение, общая мышечная расслабленность, телесно переживаемая, как «ватность». На первом плане в клинической картине выступало снижение способности к эмоциональному дифференцированию внешних и внутренних раздражителей, осознаваемое как отличающееся от обычного. Увеличение продолжительности действия раздражителя способствовало временному изменению паттерна болезненного поведения: «Если меня долго заставлять, я много чего могу сделать». Характерна была замена эмоционального отклика когнитивным: вместо недовольства тестированием «непонимание» его смысла.
Соматический компонент депрессии был представлен резким снижением либидо, расстройствами сна пре-, интро– и постсомнического периода, легким снижением аппетита, постоянными запорами. Отмечалось отсутствие привычного эмоционального резонанса на вкусовые и обонятельные раздражители. Нерезко выраженные суточные колебания настроения характеризовались большей бодростью в утренние часы.
Заболевание развилось у личности с преобладанием зависимых черт. Эти свойства прослеживались на протяжении всей жизни, определяя паттерны поведения больной. В воспитании больной много внимания уделялось соблюдению установленных правил, исполнение которых награждалось любовью и вниманием, нарушение – наказаниями вплоть до физических. Границы же порядка целиком зависели от отношений между отцом и матерью, равно как и наказания за их нарушения. Четкое же соблюдение установленных правил в социально ориентированной деятельности (детский сад, школа), как правило, приносило больной заслуженное вознаграждение. Таким образом, в сфере близких отношений вырабатывалась зависимость от эмоционального состояния близких, в социальных контактах успех обусловливался личным усилием. В подростковом возрасте утрата физической привлекательности наряду с невозможностью личным усилием изменить отношение к себе в среде ровесников привела к нарастанию социальной изоляции, страхам потерпеть неудачу, снижению настроения. На этом фоне получение эмоциональной поддержки со стороны матери становится особенно важным.
Для психопатологической структуры депрессивных эпизодов были характерны стабильность симптоматики, ее независимость от внешних воздействий, гармоничность депрессивной триады с ведущим апатическим аффектом.
В процессе лечения селективным ингибитором обратного захвата серотонина отмечалась постепенная редукция депрессивного состояния. Нарастание различий в эмоциональной реакции на окружающее коррелировало с уменьшением выраженности апатии. Описание чувств постепенно сменялось их переживанием и выражением. При этом не имело существенного веса положительное или отрицательное значение переживаемого. Следует отметить, что проявление негативных чувств опережало позитивные. Параллельно с дифференцировкой эмоциональных переживаний уменьшалась толерантность к психоэмоциональным нагрузкам. Выход на первый план утомляемости, переживания усталости, совпало по времени с улучшением засыпания и качества сна и с появлением временной перспективы. Возвращение ощущения времени и переживание категорий «сейчас», «потом», «через неделю» выявили пониженную переносимость фрустрации потребностей со стороны окружающих. Вместе с тем уменьшение выраженности депрессивной симптоматики способствовало реадаптации больной, восстановлению доболезненного уровня личности, появлению адекватных жизненных планов и стратегий их реализации.
Таким образом, состояние больной можно квалифицировать как биполярное аффективное расстройство, депрессивный эпизод умеренной тяжести без соматических симптомов. Характеристики депрессивной триады и выраженность апатических расстройств позволили отнести это наблюдение к апатическому подтипу.
