6. недавняя травма;
7. факторы риска развития спинальной инфекции (наличие урогенетальной инфекции, лекарственная иммунная супрессия (прием стероидов), ВИЧ);
8. онкологический процесс в анамнезе;
9. лихорадка и необъяснимая потеря веса;
10. общая слабость;
11. тазовые нарушения;
12. прогрессирующий неврологический дефицит;
13. нарушение походки.
Таблица 3. Клинические проявления радикулопатии:
1. Интенсивные, острые, простреливающие боли, иррадиирующие до пальцев стопы («длинная» боль). Боль усиливается при движении в поясничном отделе позвоночника;
2. Сопровождающие боль симптомы: онемение, покалывание, жжение;
3. Симптомы выпадения функций корешка (гипестезии, утрата рефлексов, слабость мышц и их гипотрофия);
4. Проба Ласега сопровождается интенсивной болью в пояснице с иррадиацией по ходу пораженного корешка;
5. При пальпации напряжение и болезненность паравертебральных мышц.
Таблица 4. Клинические проявления мышечно-тонического синдрома:
1. Тупая, глубокая боль в пределах спазмированной мышцы («короткая» боль). Боль провоцируется движением с участием соответствующей мышцы;
2. Проба Ласега сопровождается локальной болью в пояснице или бедре;
3. При пальпации мышца напряжена, болезненна, с локальными гипертонусами.
Таблица 5. Психосоциальные факторы, способствующие хронизации боли:
1. Социальные или финансовые проблемы;
2. Эмоциональный стресс в дебюте заболевания;
3. Избегательное поведение и редукция активной позиции в стратегии преодоления конфликтных ситуаций (вторичная выгода от болезни);
4. Ожидание, что боль в спине – проявление «опасного» заболевания и может быть причиной инвалидизации;
5. Тенденция к депрессии и социальной зависимости.
Стратегия купирования болевого синдрома
В то же время существуют и другие существенно более редкие, но потенциально более опасные причины болей в нижней части спины, о которых должен помнить врач во избежание диагностических ошибок (табл. 1).
Например, у пожилых пациентов, особенно у женщин в постменопаузальный период, у которых внезапно возникают мучительные боли, при рентгенографическом обследовании часто выявляют патологические переломы позвонков, связанные с остеопорозом. Возможность дебюта серьезной спинальной и висцеральной патологии с банальных болей в спине требуют постоянной врачебной настороженности и незамедлительного вмешательства врача-специалиста.
Диагностика
Если у пациента имеются симптомы, представленные в табл. 2, он должен быть незамедлительно направлен к специалисту для дальнейшего обследования.
При отсутствии симптомов, представленных в табл. 2, высока вероятность, что боль имеет относительно доброкачественный характер. Боли, обусловленные мышечно-скелетным фактором, имееют ряд особенностей:
• отсутствует корреляция между выраженностью остеохондроза, спондилоартроза и интенсивностью болевого синдрома
• боли носят непостоянный характер при сохранении или даже прогрессировании анатомической патологии.
Поэтому в диагностике этой категории болей основной упор должен делаться на клинические проявления, а не на рентгенологические находки. Остеохондроз позвоночника чаще всего осложняется рефлекторными мышечно-тоническими синдромами (85 %) или существенно реже компрессионными синдромами в виде радикулопатии (15 %).
Радикулопатии проявляются симптомами, представленными в табл. 3. Изолированные боли, даже строго соответствующие зоне иннервации пораженного корешка, не могут быть расценены как радикулопатия. Наиболее важным сиптомами для диагностики радикулопатии является комбинация боли с симптомами выпадения. Боль, связанная с радикулопатией, сама по себе не является показанием к оперативному вмешательству и весьма эффективно лечится консервативно (лечение может продолжаться 6 – 8 недель). Поэтому пациенты с радикулярной болью и незначительным неврологическим дефицитом лечатся консервативно, и только при неэффективности консервативного лечения и доказанной нейровизуализационно компрессии обсуждаются возможности оперативного вмешательства.
Рефлекторные мышечно-тонические синдромы характеризуются различной по интенсивности болью. В патологический процесс могут вовлекаться любые паравертебральные и экстравертебральные мышцы, но лидерами являются грушевидные, средние ягодичные и паравертебральные на поясничном уровне. Клинические особенности рефлекторного мышечно-тонического синдрома представлены в табл. 4.
Особенно трудны для диагностики миофасциальные синдромы, поскольку проявляются «отраженными» болями. Диагностика основывается на нахождении спазмированной, болезненной при пальпации мышцы с характерными локальными гипертонусами, нажатие на которые воспроизводит привычную для пациента боль на отдалении от спазмированной мышцы.
Крайне важно оценить также длительность болевого синдрома: острый или хронический. Если боль продолжается свыше шести недель, можно предполагать хронизацию боли. Длительные боли связаны либо с вовлечением в патологический процесс корешка, либо с ошибочной диагностикой и необходимо дообследование пациента для исключения серьезной спинальной патологии. Но чаще всего хронизация боли связана с психологическими причинами. Наличие у пациента факторов, представленных в табл. 5, способствует хронизации боли и может серьезно влиять на успех лечения.
Обследование
Обследование пациента включает: определение степени затруднения движений из-за боли, при подъеме ноги вверх, исследование симптомов натяжения, мышечного тонуса и локальных гипертонусов, а также и неврологического статуса. В первую очередь в неврологическом статусе должны быть исследованы зоны парастезий и / или гипостезии, дорсофлексия стопы и большого пальца, коленные и ахилловы рефлексы. Из дополнительных методов важную роль играют клинические анализы мочи и крови, УЗИ внутренних органов и малого таза Рентгенография позвоночника проводится в прямой и боковой проекции в состояниях крайней флексии и экстензии и дополняется КТ- или МРТ-исследованиями. Магнитно-резонансная томография более информативна для визуализации спинного мозга. Однако возможности рентгенологических методов исследования не должны переоцениваться, врачу необходимо постоянно помнить о «коварстве» болевого синдрома и множестве причин, его вызывающих. Наличие остеохондроза отнюдь не исключает других причин для проявления поясничных болей, например почечной патологии.
Факторы, провоцирующие боль. Избыточный вес, сидячий образ жизни, курение, тяжелая физическая работа, длительное пребывание в антифизиологической позе, неудачные, резкие повороты могут быть причиной экзацербации болей в спине.
