предпочтительно ввиду инвазивности [Когония Л. М., 2021].
Доза морфина для купирования прорывной раковой боли обычно эквивалентна 10–15 % суточной дозы опиоида.
Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин может использоваться для терапии прорывов боли в дозе от 10 до 20–40 мг в таблетках защечно или под язык [Когония Л. М., 2021].
За рубежом для купирования прорывной боли также применяются трансмукозальные формы фентанила с немедленным высвобождением вещества (интраназальный спрей, сублингвальные таблетки, «леденцы»). Они отличаются наибольшей скоростью развития эффекта среди всех неинвазивных форм опиоидов. В РФ зарегистрирован спрей назальный дозированный фентанила в 3 дозировках: 50 мкг, 100 мкг и 200 мкг/доза.
Если в течение суток пациенту требуется более 4 доз опиоида для купирования прорывов боли, необходимо скорректировать суточную дозу основного опиоида продленного действия, а также рассмотреть вопрос о целесообразности назначения адъювантных средств [Когония Л. М., 2021].
Нежелательные явления опиоидных анальгетиков
К наиболее частым нежелательным явлениям опиоидных анальгетиков относятся тошнота и рвота, запоры, седация. Тошноту и рвоту можно купировать метоклопрамидом или препаратами нейролептиков. Терапия запоров предполагает применение слабительных осмотического (лактулоза, макрогол) или стимулирующего (бисакодил, препараты сенны, натрия пикосульфат) типов действия. Седативный эффект опиоидов корригируется уменьшением дозировки препарата, если это возможно, или заменой опиоида. Наиболее опасной нежелательной реакцией является угнетение дыхания, возникающее при передозировке опиоида и устраняемое внутривенным введением налоксона. Необходимо учитывать короткую продолжительность действия налоксона и необходимость повторного введения препарата через 40–60 мин при возобновлении симптомов респираторной депрессии [Когония Л. М., 2021].
При применении трамадола возможно развитие дополнительных неопиоидных побочных эффектов. Они обусловлены серотониномиметическим стимулирующим действием на ЦНС. Может отмечаться эйфоризирующий эффект, ажитация, лабильность психики, галлюцинации, нарушения сна, судороги и пр. Потенциально жизнеугрожающим состоянием является серотониновый синдром. Риск его развития повышается при одновременном приеме трамадола с другими серотонинергическими препаратами: антидепрессантами (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами моноаминоаксидазы, миртазапином), противомигренозными агонистами 5-НТ1-серотониновых рецепторов (триптанами), антиэметиками — блокаторами 5-НТЗ-серотониновых рецепторов (сетронами). Серотониновый синдром развивается обычно в течение нескольких часов или дней от начала совместного приема трамадола с вышеуказанными препаратами. Специфическим антидотом является ципрогептадин [Когония Л. М., 2021].
Следует подчеркнуть, что до настоящего времени не имеется доказательств меньшего риска развития психической зависимости от «слабых» опиоидов в сравнении с «сильными» в эквианальгетических дозах.
Инъекционные опиоиды в силу кратковременности эффекта требуют частого применения, болезненны, характеризуются более быстрым развитием толерантности и лекарственной зависимости, нарушают сон и дневную активность пациента, сопряжены с риском вторичной инфекции у ослабленных больных, требуют участия медицинского персонала. По этой причине инъекционные формы опиоидов для терапии ХБС должны применяться лишь в исключительных случаях при невозможности использования неинвазивных лекарственных форм [Когония Л. М., 2021].
Лекарственные препараты в домашних условиях необходимо хранить в местах, недоступных для детей. Недопустима передача лекарственных препаратов другим людям.
Согласно Федеральному закону РФ от 31.12.2014 № 501-ФЗ запрещается требовать от пациентов и их родственников «возврат первичных упаковок и вторичных (потребительских) упаковок использованных в медицинских целях наркотических лекарственных препаратов и психотропных лекарственных препаратов, в том числе в форме трансдермальных терапевтических систем, содержащих наркотические средства, при выписке новых рецептов на лекарственные препараты, содержащие назначение наркотических лекарственных препаратов и психотропных лекарственных препаратов».
Не рекомендуется снижать дозу опиоида при наличии артериальной гипотензии или спутанности сознания (если они не являются следствием избыточной дозы опиоида).
В случае отмены опиоидного анальгетика его дозу следует снижать постепенно, не более, чем на 1/2 за сутки во избежание синдрома отмены и прорыва боли [Когония Л. М., 2021].
Рекомендуется сохранять прием опиоидов в эффективной дозе даже при отсутствии сознания.
При рефрактерном болевом синдроме целесообразно рассмотреть вопрос о проведении медикаментозной седации с помощью нейролептиков, бензодиазепинов, барбитуратов и пропофола. Возможность медикаментозной седации обсуждается с пациентом и/или его законным представителем и рассматривается на заседании врачебной комиссии [Когония Л. М., 2021].
Тесты для самоконтроля
Выберите два правильных ответа.
1. ОТМЕТИТЬ НАРКОТИЧЕСКИЕ (ОПИОИДНЫЕ) АНАЛЬГЕТИКИ:
1) папаверин
*2) промедол
3) налоксон
*4) морфин
2. ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ МОРФИНОМ:
*1) ввести атропина сульфат
*2) ввести налоксон
3) дать наркоз
4) назначить антидепрессант
3. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ ОБУСЛОВЛЕН:
1) блокадой болевых рецепторов в тканях и органах
*2) стимуляцией опиоидных рецепторов
*3) нарушением передачи болевых импульсов в таламус
4) блокадой всех звеньев антиноцицептивной системы
4. НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ:
*1) морфин
*2) фентанил
3) папаверин
4) диазепам
5. МОРФИН ОКАЗЫВАЕТ ЭФФЕКТЫ:
1) возбуждает дыхательный центр
2) возбуждает сосудодвигательный центр
*3) угнетает кашлевой центр
*4) возбуждает центры блуждающего нерва
6. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ:
1) ОМНОПОН
*2) атропин
3) фенобарбитал
*4) налоксон
7. МОРФИН И ПАПАВЕРИН:
1) являются прямыми синергистами
*2) являются алкалоидами
*3) входят в состав омнопона
4) не являются анальгетиками
8. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ:
*1) возбуждают опиоидные рецепторы
2) снижают порог болевой чувствительности
*3) снижают вегетативную реакцию на боль
4) блокируют брадикининовые рецепторы
9. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ:
1) скелетные мышцы
2) круговая мышца радужки
*3) зрительные бугры головного мозга
*4) спинной мозг
10. МОРФИН:
*1) возбуждает центр блуждающих нервов
2) угнетает центры блуждающих нервов
*3) угнетает дыхательный центр
4) угнетает центр глазодвигательного нерва
11. КАШЛЕВОЙ ЦЕНТР ПОДАВЛЯЮТ:
1) налоксон
*2) кодеин
*3) морфин
4) дротаверин
12. К АЛКАЛОИДАМ ОПИЯ ОТНОСЯТ:
*1) кодеин
*2) папаверин
3) фентанил
4) но-шпа
13. ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ МОРФИНОМ:
*1) дыхание Чейн-Стокса
*2) миоз
3) диарея
4) повышение температуры тела
14. ФЕНТАНИЛ:
1) возбуждает центр дыхания
*2) возбуждает опиоидные рецепторы
3) угнетает опиоидные рецепторы
*4) обладает анальгетическим действием
15. НАРКОТИЧЕСКИМ АНАЛЬГЕТИКАМ СВОЙСТВЕННО:
*1) способность вызывать лекарственную зависимость
2) стимуляция ретикулярной формации
3) угнетение центров блуждающих нервов
*4) антагонизм с налоксоном
16. НАРКОТИЧЕСКИМ АНАЛЬГЕТИКАМ СВОЙСТВЕННО:
*1) угнетение дыхательного центра
2) стимуляция ретикулярной фармации
*3) способность вызывать гипотермию
4) угнетение центров блуждающих нервов
17. МОРФИН:
*1) вызывает эйфорию
*2) вызывает спазм сфинктеров
3) повышает температуру тела
4) повышает артериальное давление
18. СИНТЕТИЧЕСКИЕ ЗАМЕНИТЕЛИ МОРФИНА:
1) кодеин
*2) фентанил
*3) промедол
4) омнопон
Адъюванты
Необходимо учитывать патофизиологическую основу боли (ноцицептивная, нейропатическая) и ее локализацию (висцеральная и костно-суставная) и дополнять обезболивающую терапию коанальгетиками (антидепрессантами, антиконвульсантами, спазмолитиками, глюкокортикостероидами). Данные препараты могут применяться на любой ступени обезболивания нейропатического комнента ХБС [Когония Л. М., 2021].
К адъювантным средствам в терапии хронической боли относятся антиконвульсанты, антидепрессанты, спазмолитики, анксиолитики, антигистаминные средства, глюкокортикостероиды, местные анестетики. Включение адъювантных средств в схему терапии ХБС позволяет усилить эффект основного анальгетика и ограничить эскалацию его дозы, что в итоге способствует уменьшению нежелательных явлений и повышению качества жизни пациента [Когония Л. М., 2021].
Адъювантные средства из класса антиконвульсантов, антидепрессантов и местных анестетиков [Когония Л. М., 2021]:
• габапентин 300–3600 мг/сут;
• прегабалин 150–600 мг/сут;
• карбамазепин 400–600 мг/сут;
• амитриптилин 25–75 мг/сут;
• венлафаксин 70–225 мг/сут
• дулоксетин 60–120 мг/сут;
• лидокаин в форме пластыря по 1–3 шт. на
