приносит разгрузка поясницы от массы верхней половины туловища. Кашель и чиханье могут вызывать резкую болезненность. Эту миофасциальную боль легко спутать с радикулярными болями поясничного генеза. Активация миофасциальной триггерной точки в этой мышце происходит при одновременном сгибании и наклоне в сторону, например при попытке поднять какой-либо предмет с пола, а также при травмах, например при падении или автокатастрофе. Длительное существование ТТ в квадратной мышце поясницы может отмечаться при асимметрии скелета, особенно при неравенстве длины нижних конечностей, уменьшении размеров одной половины таза (малый полутаз) и/или укорочении плеч. При осмотре больного отмечают наличие мышечной защиты и ограничение подвижности, заметные при попытке повернуться, лежа на столе, или удержать вертикальное положение. Неравенство длины нижних конечностей (НДНК) и другие асимметрии скелета, приводящие к компенсаторному сколиозу, имеют наиболее важное значение. Они могут быть явными и скрытыми. В последнем случае информативно проведение рентгенографического исследования с нагрузкой. Укорочение плеч также имеет большое значение и не вызывает трудностей с диагностикой. Для исследования триггерных точек в квадратной мышце поясницы больной должен принять такую позу, при которой XII ребро отходит от гребня подвздошной кости и мышца становится доступной для пальпации, находясь в умеренно напряженном состоянии. Как правило, лишь каудальные волокна удается пальпировать, оценить состояние остальных отделов можно лишь косвенно по наличию болезненности при глубокой пальпации. Ассоциированные триггерные точки могут локализоваться в малой ягодичной мышце в качестве сателлитных ТТ в зоне отраженных болей из ТТ квадратной мышцы поясницы и проецировать боль вниз по бедру соответственно области иннервации седалищного нерва. Освобождение от миофасциальных триггерных точек посредством периодического охлаждения и растягивания мышцы не обеспечит благоприятного эффекта, если больной не будет находиться в положении, при котором расслаблены мышечные волокна всех трех групп. Если растягивание, проводимое путем наклонов в стороны, не приносит облегчения, следует использовать вращательные компоненты. Положение лежа на боку способствует более полному расслаблению больного. Для того чтобы выполнить обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в глубоких отделах квадратной мышцы поясницы, необходимо следующее: адекватное положение больного, правильно выбранный подход и достаточно длинная игла, чтобы достигнуть ТТ. Корригирующие действия при исправлении сколиоза поясничного отдела позвоночника включают ношение особой обуви для компенсации укорочения ноги, а также подъем седалищной (ягодичной) области при уменьшенных размерах одной половины таза (малый полутаз). При укорочении плеч следуем использовать кресло с наклонными подлокотниками или специальными подушечками в дополнение к обычным горизонтальным подлокотникам. При наклонах вперед и вниз больному следует избегать отклонений в стороны. Необходимо также в домашних условиях выполнять особый комплекс упражнений, направленных на растяжение мышц.
* * *
Квадратная мышца поясницы является одним из источников болей в нижних отделах спины (который, к сожалению, часто не замечают), приводящих к развитию (с участием сателлитных ТТ в малой ягодичной мышце) «псевдодискогенного синдрома» или «синдрома неудачной операции на спине».
Боль, локализующаяся в области поясницы и обычно называемая «люмбаго» [90], имеет мышечное происхождение гораздо чаше, чем принято считать. Боль, вызванная миофасциальными ТТ в квадратной мышце поясницы, может быть настолько интенсивной, что приводит к функциональному параличу, обусловленному невозможностью обеспечивать поддержку туловища в вертикальном положении.
Боль в нижних отделах спины служит причиной значительных страданий и нарушения трудоспособности [73]. Каждый год около 10–15 % взрослого населения вынуждены прерывать трудовую деятельность из-за болей в спине [73]. Оплата больничных листов таким больным обходится в 2,7 млрд долл. США ежегодно. В 1981 г. только одна страховая компания «Liberty» выплачивала около 1 млн долл. США ежедневно [130]. А в скольких случаях боль в спине не была диагностирована или же компенсация не была выплачена, так как не удалось установить истинную причину болей.
Врачи, умеющие выявлять ТТ при осмотре, считают квадратную мышцу поясницы наиболее частым миогенным источником болей в спине [51, 128, 133]. Good [51] отмечал, что квадратная мышца поясницы наиболее часто бывает причиной боли (32 % из 500 случаев) у военнослужащих, предъявляющих жалобы на мышечные боли.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 4.1)
Рис. 4.1. Паттерны болей, отраженных от триггерных точек (X) (ярко-красный цвет) в квадратной мышце поясницы (красный цвет). Сплошным красным цветом обозначены эссенциальные болевые зоны, красными точками— разлитые болевые зоны:
а — болевые паттерны поверхностных (латеральных) триггерных точек, пальпируемых (1) сразу же под XII ребром и (2) непосредственно под гребнем подвздошной кости;
б — болевые паттерны глубоких (расположенных более медиально) триггерных точек около поперечных отростков поясничных позвонков. Рострально расположенные глубокие триггерные точки отражают боль в области крестцово-поясничного сустава, каудально расположенные триггерные точки отражают боль в нижние отделы ягодиц;
в — примеры локализации триггерных точек в квадратной мышце поясницы.
(С разрешения издательства [128].)
Острое внезапное возникновение миофасциального болевого синдрома в квадратной мышце поясницы приводит к значительным и зачастую неотложным проблемам, например при возникновении боли, когда человек встает утром с постели с переполненным мочевым пузырем, и вокруг нет никого, кто бы помог. Ситуация представляется трагической до тех пор, пока больной не сообразит, что до ванной комнаты можно добраться на четвереньках. Такая поза не требует стабилизации поясничного отдела позвоночника, которую обеспечивает квадратная мышца поясницы.
Боль, отраженная от ТТ в квадратной мышце поясницы, становится постоянной, если длительно существующие факторы, ее обусловливающие, упускаются из внимания и не выявляются.
Различные односторонние болевые паттерны отмечаются в четырех областях мышцы (см. рис. 4.1). Боль, как правило, носит ноющий, тупой характер, однако при движениях становится колющей или режущей. В литературе описаны различные болевые паттерны [126, 129]. Две зоны ТТ расположены поверхностно (латерально) и две — глубоко (медиально); в каждой из этих пар одна расположена более рострально, другая — более каудально. Поверхностно расположенные ТТ отражают боль более латерально и кпереди, чем глубокие ТТ. Каудальные ТТ отражают боль в более дистальном направлении.
Поверхностные, расположенные более рострально ТТ (обозначенные 1, см. рис. 4.1, а), как правило, отражают боль вдоль подвздошного гребня, а иногда в область прилегающего нижнего квадранта живота. Боль может распространяться до наружной верхней границы паха. Поверхностные, расположенные более каудально ТТ (обозначенные 2, см. рис. 4.1, а) могут отражать боль в область большого вертела бедренной кости и наружных верхних отделов бедра. Большой вертел может быть настолько чувствительным (болезненным при надавливании), что больной не в состоянии лежать на боку и опираться на ногу на пораженной стороне
Рострально расположенные глубокие ТТ (см рис. 4.1, б) отражают боль строго в область крестцово-поясничного сустава (КПС). При двустороннем поражении эти ТТ часто вызывают боль, распространяющуюся за пределы верхней крестцовой области. Каудально
