class="p1">Отраженная боль
Медиальная ветвь заднего корешка каждого спинномозгового нерва обеспечивает иннервацию двух межпозвоночных суставов, расположенных выше и ниже ее [3]. Кроме того, эта ветвь иннервирует фасцию заднего корешка поясничного нерва, глубокие околопозвоночные мышцы, фиброзную капсулу синовиальных апофизарных суставов, а также продольную желтую и межостистую связки. Она не иннервирует суставной хрящ и синовиальную оболочку сустава позвонка [6].
Из 14 упомянутых выше больных, которым помогло введение местноанестезирующих препаратов в полость сустава [4], у всех вначале отмечались жалобы на боли в крестцово-подвздошном суставе или в пояснично-крестцовой области, у 10 человек боли локализовались в области ягодиц, у 5 — в области бедра, у 4 — ниже колен и у 2 — в паху. Такое распределение больных отражает относительную частоту, с которой боль отражается от межпозвоночных суставов в различные участки тела. Паттерн отраженной боли при поражении суставов поясничного отдела позвоночника соответствует таковому при отраженных болях, отмечающихся при ТТ в многораздельной мышце, квадратной мышце поясницы, внутренней запирательной, всех трех ягодичных и грушевидной мышцах или даже перекрывает его.
На рис. 3.2 проиллюстрированы особенности отраженных болей, возникающих при введении 0,4 мл 6 % раствора хлорида натрия в суставы позвонков LI–II и LIV–V у 6 здоровых добровольцев.
Рис. 3.2. Сложный характер отраженных болей, вызванных введением гипертонического раствора в суставы LI-II (косая штриховка, верхняя зона) и LIV-V (штриховка сеткой, нижняя зона). Несмотря на то что расстояние от места введения местноанестезирующего препарата составляет три сегмента, зоны отраженных болей перекрывают друг друга.
(Из McCall I.W., Park W. М., O’Brien J. P. Spine, 1979, 4, 441–446 [б], с разрешения.)
Понятно, что зона отраженной боли не ограничивается сегментом, соответствующим пораженному суставу. Эти зоны перекрывают друг друга, несмотря на разницу в три сегмента. На рисунке представлены области, чаще всего отмечавшиеся у больных [6]. Сходная симптоматика развивалась при внесуставном (но не внутрисуставном) введении гипертонического раствора [6]. При введении большего количества физиологического раствора Mooney и Robertson [7] отмечали более интенсивную отраженную боль, которая в некоторых случаях распространялась до уровня голеностопного сустава. Они обнаружили также, что увеличение дозы вводимого физиологического раствора приводит к более выраженному болевому синдрому.
Электростимуляция медиальных ветвей задних корешков нервов L4 и L5 провоцировала появление характерной симптоматики при болях в пояснице [1]. Двусторонняя электростимуляция медиальной ветви L4 вызывала двустороннюю боль в паху, по передней поверхности правого бедра и в пояснично-крестцовой области. Двусторонняя стимуляция заднего корешка L5 воспроизводила имевшиеся ранее боли в левой ягодице, по задней поверхности правого бедра и передней поверхности правой голени. Внутрисуставная инъекция новокаина (0,5 % раствор) приводила к полному регрессу симптоматики в течение 10 ч [1].
Другие отраженные феномены
Стимуляция заднего корешка усиливала электрическую активность подколенных мышц у кошек, которым провели блокаду ростральных отделов спинного мозга [1]. Mooney и Robertson [7] обнаружили, что введение пшертонического раствора в суставы позвонков LIV_V и LV — SI вызывает появление выраженной электромиографической активности в подколенных мышцах и ограничение возможности поднять вытянутую ногу до 70° и менее. Кроме того, они отметили, что исчезновение боли после введения анестетика привело также к нормализации поднимания выпрямленной ноги. McCall и соавт. [6] наблюдали резкий спазм околопозвоночной мышцы при экстракапсулярном введении гипертонического раствора.
Mooney и Robertson [7] отмечали нормализацию сухожильных рефлексов в ответ на внутрисуставное введение анестетика.
3. ЛЕЧЕНИЕ
При отсутствии положительного эффекта от внутрисуставного введения местноанестезирующего препарата и/или препарата из группы стероидов показано хирургическое удаление медиальных ветвей задних корешков спинномозговых нервов, иннервирующих пораженный сустав [1, 8].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Bogduk N: Lumbar dorsal ramus syndrome. Med J Aust 2:537–541, 1980.
2. Bogduk N, Marsland A: The cervical zygapophysial joints as a source of neck pain. Spine 75:610–617,1988.
3. Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, New York, 1987 (pp. 98–99).
4. Fairbank JCT, Park WM, McCall IW, et al.: Apophyseal injection of local anesthetic as a diagnostic aid in primary low-back pain syndromes. Spine 6:598–605, 1981.
5. Jull G, Bogduk Nt Marsland A: The accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophysial joint pain syndromes. Med J Aust 248:233–236, 1988.
6. McCall IW, Park WM, O’Brien JP: Induced pain referral from posterior lumbar elements in normal subjects. Spine 4:441–446, 1979.
7. Mooney V, Robertson J: The facet syndrome. Clin Orthop 775:149–156, 1976.
8. Shealy CN: Facet denervation in the management of back and sciatic pain. Clin Orthop 775:157–164, 1976.
9. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.
Глава 4
Квадратная мышца поясницы
«Джокер болей в пояснице»
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из триггерных точек (ТТ) квадратной мышцы поясницы (m. quadratus lumborum) локализуется сзади в области крестцово-подвздошного сустава (КПС) и нижних отделов ягодицы, а иногда впереди вдоль гребня подвздошной кости по направлению к прилегающему нижнему квадранту живота, паху и большому вертелу бедренной кости. Выраженные боли в области большого вертела могут привести к нарушению сна. Анатомия: прикрепление этой мышцы к трем костным образованиям обусловливает наличие трех отдельных групп мышечных волокон, проходящих соответственно в трех направлениях. Подвздошно-реберные волокна, прикрепляющиеся к гребню подвздошной кости и подвздошно-поясничной связке снизу, а также к XII ребру сверху, проходят практически вертикально. Меньшая по размерам группа волокон, подвздошно-поясничная, прикрепляющаяся к тем же образованиям снизу и к поперечным отросткам четырех верхних поясничных позвонков сверху, ориентирована по диагонали в поперечном направлении и проходит медиальнее подвздошно-реберных волокон. Пояснично-реберный пучок, который снизу заполняет пространство между поперечными отростками со II по IV или V поясничный позвонки, а сверху прикрепляется к XII ребру, содержит наименьшее число волокон и проходит по диагонали крест-накрест с подвздошно-поясничными волокнами. Иннервация этой мышцы осуществляется пояснично-грудными спинномозговыми нервами. Функция — каждая из двух квадратных мышц поясницы может стабилизировать поясничный отдел позвоночника, а также приподнимать боковую часть туловища и обеспечивать наружное сгибание в пояснице. При одновременной деятельности обеих мышц они растягивают поясничный отдел позвоночника и участвуют в осуществлении форсированного выдоха, например, при кашле. Парные мышцы образуют функциональную единицу, действуя одновременно с обеих сторон в качестве синергистов или антагонистов, в зависимости от выполняемой функции. Боль в пояснице является наиболее неприятным симптомом ТТ в квадратной мышце поясницы. Больному бывает трудно ворочаться в постели и невозможно переносить боль, возникающую при попытке идти или стоять прямо. Значительное облегчение
