БВГ, открытый кнаружи и равный 3-10° (это так называемый физиологический вальгус стопы). В боковой проекции ось голени АБ (рис. 5.10, б), проходящая через центр суставной поверхности большеберцовой кости (Б), совпадает с центром тела таранной кости.
Рис. 5.10. Некоторые биомеханические особенности голеностопного сустава в норме:
а — соотношение оси голени и блока таранной кости (передне-задняя проекция); б — соотношение оси голени и блока таранной кости (боковая проекция). Объяснение в тексте.
• Приведенной стопой называется деформация, при которой передний отдел стопы смещен кнутри по отношению к средней линии ноги.
Отведенной стопой — деформация, при которой передний отдел стопы смещен кнаружи по отношению к средней линии конечности. Положение приведения с супинацией (варус) или отведения с пронацией (вальгус) часто сочетается с другими деформациями стопы. Эти деформации голеностопного сустава и стопы могут быть связаны с деформациями коленных суставов (О-образные или Х-образные ноги).
Неправильная походка, связанная с деформацией стопы.
• Походка носками врозь с отклонением переднего отдела стопы кнаружи может развиться у пациентов с деформированными стопами и голеностопными суставами. В этом случае пациенты компенсируют движения стопы и голеностопного сустава латеральным отклонением стопы. Такое отклонение стопы часто переходит в вальгусную деформацию, причем таранные и ладьевидные кости обеих стоп перемещаются кнутри и книзу, уплощая продольный свод; пациент при этом старается наступать на внутренний отдел стопы. Стопа становится более плоской, и если при этом предплюсневые суставы поражены воспалительным процессом, то стопа может стать ригидной и почти неподвижной. Когда стопа при ходьбе ротирована кнаружи, тогда увеличивается давление на I плюснефаланговый сустав с перенесением тяжести тела на боковую сторону I пальца, что еще больше увеличивает вальгусную деформацию пальца.
• Походка носками внутрь часто бывает врожденной, обусловленной смещением переднего отдела стопы внутрь по отношению к средней линии ноги. При такой деформации увеличивается нагрузка на наружную часть стопы и ослабляется давление на I плюснефаланговый сустав. Отклонение переднего отдела стопы внутрь часто сочетается с супинацией стопы.
Следует отметить и другие деформации стопы: деформация I пальца стопы, молоткообразные пальцы, петушиная деформация. Перечисленные деформации пальцев стопы и различные их сочетания являются результатом повреждений суставов и воспалительного процесса в суставной капсуле и связках плюснефаланговых суставов I–V пальцев. Повреждение межфаланговых суставов пальцев приводит к разгибательной деформации фаланг пальцев.
Пальпация области голеностопного сустава и стопы
При пальпации следует прежде всего определить:
• Болезненность суставной щели.
• Припухлость, связанную с внутрисуставным выпотом.
• Ограничение пассивных и активных движений.
• Боль (особенно при нагрузке) во время пальпации и движения в суставе.
Голеностопный сустав.
1. Пальпаторно определите суставную щель одним или двумя большими пальцами, одновременно при этом сгибая и разгибая сустав. Обратите внимание на наличие крепитации во время движения.
2. Сильно надавите в этом месте дня выявления болезненности и припухлости.
3. Определите пассивную подвижность в суставе. Для этого следует слегка согнуть ногу пациента в коленном суставе с целью расслабления задней группы мышц голени. Одной рукой врач захватывает голени в области пятки, а другой — проводит пассивное движение. В норме пассивное тыльное сгибание осуществляется в пределах 20°, а подошвенное — 45°.
Таранно-пяточный (подтаранный) сустав практически недоступен для пальпации. Возможно только определение подвижности:
1. Врач одной рукой фиксирует голень, а другой, обхватив область пятки, сдвигает стопу кнутри. В норме движение возможно в пределах 30°.
2. Положение рук врача то же. Движение стопы осуществляется кнаружи около 20°.
Пятка. Боль в пятке может быть вызвана костными шпорами, воспалением пяточного сухожилия, какой-либо из сумок пятки или пяточной жировой подушки. Точная локализация припухлости или повышенной чувствительности помогает выявить изменения тканей.
Плюснефаланговые суставы.
1. Болезненность в их области оценивается при поперечном сдавлении головок плюсневых костей (рис. 5.11).
Рис. 5.11. Поперечное сжатие плюсневых костей.
2. Если определена болезненность этим приемом, то проводится пальпация каждого плюснефалангового сустава, сжимая их между большими пальцами (с заднебоковой поверхности и указательными (со стороны подошвы).
3. Движения в каждом суставе оцениваются следующим образом: врач захватывает головку плюсневой кости между большим и указательным пальцами одной руки, а другой — совершает движения (сгибание и разгибание). В норме 1-й плюснефаланговый сустав разгибается на 80° и сгибается на 35°. Другие суставы могут сгибаться и разгибаться ориентировочно на 40°.
Межфаланговые суставы. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы стоп пальпируются так же, как соответствующие суставы пальцев рук. Медиальная и латеральная стороны сустава прощупываются I и II пальцами. Синовит межфаланговых суставов лучше всего обнаруживается с медиальной и латеральной сторон сустава; припухлость, повышенная чувствительность и повышение температуры выявляются путем надавливания пальцами на сустав с разной силой.
Подвижность определяется при фиксации более проксимально расположенной фаланги и движении более дистальной фаланги. В норме проксимальные межфаланговые суставы сгибаются на 50°, а дистальные — на 40°; разгибание варьирует до 30°.
Исследование стабильности стопы.
• Передняя стабильность. Симптом переднего выдвижного ящика определяет целостность передней таранно-малоберцовой связки. И.п. пациента — сидя на стуле; врач одной рукой пытается отвести нижний отдел голени кзади, а другой осуществляет движение (на себя) пяточной и таранной кости (рис. 5.12). Любое движение стопы по отношению к голени означает ее нестабильность.
Рис. 5.12. Определение передней нестабильности стопы (Доэрти М. и др., 1993).
• Латеральная нестабильность является результатом повреждения передней таранно-малоберцовой или пяточно-малоберцовой связок. И.п. пациента то же; врач двумя руками обхватывает пяточную кость, затем пальпирует большим пальцем область, расположенную ниже латеральной лодыжки (рис. 5.13). После чего врач медленно поворачивает пятку пациента кнутри, обращая внимание на избыточную подвижность и появление пальпируемой щели вне большого пальца.
Рис. 5.13. Определение латеральной нестабильности стопы (Доэрти М. и др., 1993).
Для выявления недостаточности дельтовидной связки врачу следует поворачивать пятку кнаружи и определить при этом появление впадины на медиальной стороне (Доэрти М. и др., 1993).
Завершением осмотра стопы является «суставная игра».
После осмотра и пальпации стопы следует переходить к изучению состояния мышечной системы голени и стопы.
Исследования мышечной системы
Движения в суставах стопы совершаются с помощью мышц, которые расположены на голени тремя группами: передней, задней и латеральной.
Задняя группа мышц в четыре раза сильнее, чем передняя. Это объясняется тем, что стопа представляет собой рычаг I и II рода в зависимости от положения и выполняемой функции. В покое стопа представляет собой рычаг I рода, в котором точка опоры лежит между точками приложения силы и сопротивления. При поднимании на носки стопа действует как рычаг II рода, в котором точка сопротивления лежит между
