задними суставными поверхностями тел таранной и пяточной костей. Сустав имеет цилиндрическую форму, суставные поверхности совершенно конгруентны. При движении в голеностопном суставе поверхности таранной и пяточной костей сходятся и расходятся. При расхождении щель сустава может достигать 5 мм. Расхождение и сближение костей вызывают пронационно-супинационные движения и отведение — приведение. Сустав подкрепляется мощными связками, натянутыми по наружной и внутренней поверхности сустава. Снаружи залегают три таранно-пяточные связки — передняя, задняя и наружная, а внутри — одна. Кроме этих связок, имеется внутренняя межкостная связка, заполняющая sinus tarsi. В ряде изданий этот сустав носит название — подтаранный.
Таранно-пяточно-ладьевидный сустав — самый важный из всех суставов предплюсны. Он образуется передними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, а также головкой таранной и ладьевидной костей.
Рис. 5.3. Нормальный объем движений (сгибание и разгибание) в голеностопном суставе.
Этот сустав отделен от таранно-пяточного с помощью lig. talocalcaneum interosseum. Хотя сустав относится к шаровидным, движения в нем происходят главным образом около одной оси, которая служит осью и для таранно-пяточного сустава. В этом суставе происходят три вида движений: а) пронация-супинация; б) приведение-отведение и в) сгибание-разгибание (рис. 5.4).
Рис. 5.4. Нормальный объем движений (супинация и пронация) в таранно-пяточном суставе.
Внимание! Таранно-пяточно-ладьевидный и таранно-пяточный суставы функционируют одновременно.
Пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный суставы образуют поперечный сустав предплюсны, единый в функциональном отношении. В этом суставе возможны супинация-пронация и приведение-отведение. В хирургии он носит название сустава Шопара. Как видно на рисунке 5.5, S-образной формы суставная щель сустава Шопара начинается с медиальной стороны стопы между головкой таранной кости и ладьевидной костью и проходит далее между пяточной и кубовидной костями. На границе между таранно-ладьевидным и пяточно-кубовидным суставами суставные щели названных суставов отделяются друг от друга проходящей в глубине между костями раздвоенной связкой (lig. bifuzratum), которая названа «ключом» сустава Шопара.
Рис. 5.5. Кости правой стопы (вид сверху):
1 — таранная кость; 2 — пяточная кость; 3 — кубовидная кость; 4 — ладьевидная кость; 5, 6, 7 — медиальная, промежуточная и латеральная клиновидные кости; 8 — первая плюсневая кость; 9, 10, 11 — проксимальная, средняя и дистальная фаланги V пальца; 12 — линия, проходящая по суставной щели сустава Лисфранка (совокупность предплюсне-плюсневых суставов); 13 — линия, проходящая по суставной щели сустава Шопара (совокупность таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов).
Плюсна. Предплюсне-плюсневые суставы являются плоскими по форме сочленениями, расположенными между костями предплюсны и плюсны. С тыльной и подошвенной сторон они укреплены прочными связками. В совокупности эти суставы известны под названием сустава Лисфранка (рис. 5.5). Так же как и в суставе Шопара, здесь имеются межостистые связки. Одна из них, наиболее прочная, межкостная клиновидно-плюсневая связка, названа «ключом» сустава Лисфранка. Эта связка соединяет первую клиновидную и вторую плюсневую кости.
Плюснефаланговые и межфаланговые суставы стопы по своему строению сходны с гомологичными суставами кисти (рис. 5.6, 5.7).
Рис. 5.6. Нормальный объем разгибания в плюснефаланговом суставе I пальца и нормальный объем сгибания в плюснефаланговых суставах остальных пальцев.
Рис. 5.7. Нормальный объем сгибания в проксимальных межфаланговых суставах стопы. Эти суставы разгибаются не более 0°.
Нормальная стопа имеет 3 точки опоры: сзади — подошвенная бугристость пяточной кости, а спереди — головки I и V плюсневых костей. Эти точки опоры соединены системой арок, удерживающей подошвенный свод. Различают внутренний и наружный свод стопы (рис. 5.8).
Рис. 5.8. Внутренний свод проходит через бугор пяточной кости, таранную, ладьевидную, I клиновидную и I плюсневую кости. Вершиной этой дуги является ладьевидная кость, которая при нагрузке опускается, дуга при этом становится длиннее. Высота внутреннего свода при угле свода 125 равна 39 см, а при нагрузке ладьевидная кость отстает от пола на 15–18 мм (В.О.Маркс).
Наружный свод состоит из пяточной, кубовидной и V плюсневой костей. Вершиной арки является кубовидная кость, которая приподнята над плоскостью пола на 3–5 мм.
Внимание! Высота продольного свода непостоянна и изменяется не только от нагрузки, но и с возрастом.
Поперечный свод образован головками плюсневых костей и наиболее выражен вблизи сустава Лисфранка. Головки I–IV и V плюсневых костей лежат на одном уровне, а головки II и III — выше. Свод под влиянием нагрузки пружинит, чем создает дополнительную амортизацию (рис. 5.9).
Рис. 5.9. Передний поперечный свод (сечение проведено проксимальнее головок плюсневых костей):
а — нормальная форма свода; б — нижняя граница нормы — головки еще находятся в одной плоскости; в — поперечное плоскостопие с преимущественной нагрузкой II и III головок; г — преимущественная нагрузка приходится на III головку.
В поддержании поперечного свода значительную роль играют мышцы, особенно большое значение придается отводящей мышце большого пальца, а также межкостным и червеобразным.
5.2. Исследование области голеностопного сустава и стопы
Осмотр области голеностопного сустава и стопы
Стопу и голеностопный сустав осматривают в положении пациента стоя или при передвижении, а также когда суставы свободны от нагрузки. Обе лодыжки сравнивают спереди, сзади и с боков, выявляя припухлость, гипотрофию мышц, деформацию стопы и пальцев, расположение мозолей, подкожных узлов, реакцию сумок, кожные изменения, отек и внешний вид ногтей.
Выявление мозолей и увеличенных сумок стопы помогает определить области ненормального давления или трения. В деформированной стопе мозоли и увеличенные сумки могут появиться в необычных местах, соответствующих положению точек наибольшего давления. Необходимо различать поверхностную продольную припухлость, локализованную в местах расположения сухожильных влагалищ, от более диффузной припухлости, обусловленной поражением самого сустава.
Синовит предплюсневых суставов иногда вызывает покраснение или выпячивание на тыльной поверхности стопы. Воспаление связок, укрепляющих передний отдел стопы, может привести к ослаблению и растяжению связочного аппарата. В этих случаях передний отдел стопы становится шире.
Деформации стопы. Осмотр стопы может обнаружить удлинение и уплощение продольного свода стопы (например, плоскостопие) или ненормально высокий продольный свод. О наличии варусной или вальгусной деформации можно судить по отклонению стопы в любую сторону от воображаемой вертикальной прямой, проведенной вдоль продольной оси нижней конечности. Если эта прямая опущена из точки на середине надколенника, она должна пройти между I и II пальцами стопы. При супинации стопы подошва повернута внутрь, а при пронации — кнаружи.
В норме (рис. 5.10, а) в переднезадней проекции ось голени АБ и ось стопы ВГ составляют угол
