• Ингибиторы ароматазы — эти средства не дают формироваться эстрогенам, подавляя работу фермента ароматазы. У женщины развивается состояние, схожее с менопаузой и более выраженное, чем при применении аналогов ГнРГ. Хотя это очень действенные препараты, они не вошли в повседневную практику из-за побочных эффектов.
• Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Их можно принимать внутрь, в отличие от аналогов ГнРГ, которые вводятся только внутримышечно. Нежелательные эффекты схожи с проявлениями менопаузы. Эти препараты пока зарегистрированы только в США.
• Селективные модуляторы рецепторов гормонов — это препараты, которые пока еще нигде не продаются. Гормоны попадают в клетки, контактируя с рецепторами на их поверхности. На эти рецепторы и направлено действие новых лекарств. По данным исследований, модуляторы рецепторов гормонов способны уменьшать очаги эндометриоза. Однако пока не продемонстрировано, как они проявляют себя у человека.
• Иммуномодуляторы и антиоксиданты не относятся к гормональным средствам. При эндометриозе работа иммунной системы нарушена и такие иммуномодуляторы, как пентоксифиллин, способны улучшить ее функцию и повлиять на течение болезни[29]. Проведено много исследований, в которых была показана польза, однако в других исследованиях ее не наблюдалось. То же самое можно сказать и об антиоксидантах. Оксидативный стресс играет важную роль в развитии эндометриоза и может быть связан с формированием его очагов. В некоторых исследованиях антиоксиданты снижали болевые ощущения при эндометриозе. Пока эксперименты продолжаются. На сегодня можно лишь назвать эти препараты многообещающими.
• Статины — средства, которые назначают при повышенном уровне холестерина. По некоторым данным, благодаря выраженному противовоспалительному действию они могут уменьшать очаги эктопического эндометрия.
4.5. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ ОПЕРАЦИЯ?
Одно из важнейших решений при лечении эндометриоза заключается в выборе, какое лечение принесет больше пользы — хирургическое или медикаментозное. Замечу, что универсального ответа на этот вопрос нет. Решение зависит от конкретной ситуации каждой пациентки и от того, на каком жизненном этапе она находится. Тем не менее есть теоретические предпосылки, в которых полезно ориентироваться.
Первым методом всегда должна быть медикаментозная терапия. Если женщина никогда не получала лечения, надо начать с медицинских препаратов. Операцию стоит провести, если прием лекарств не влияет на симптомы или если серьезно страдают мочеточники. Хирургическое вмешательство также назначают женщинам с бесплодием, которые хотели бы забеременеть, — конечно, если операция поможет восстановить фертильность. И разумеется, операция рекомендована, когда нельзя с полной уверенностью исключить злокачественную опухоль. Кроме того, даже после хирургического вмешательства надо продолжать прием лекарств.
«Мне предстоит полная гистерэктомия. Хотя возвращаться в операционную страшно, я знала, что рано или поздно придется это сделать. Надеюсь, моя жизнь улучшится». ПИЛАР
Если стало ясно, что операции не избежать, врач должен следовать определенным алгоритмам, которые направляют его работу. Безусловно, в каждом конкретном случае детали могут варьировать. Вот ключевой принцип: устранять болезнь радикально, но сохранять функцию. Это значит, что важно полностью ликвидировать очаги заболевания, но постараться максимально уберечь физиологию: не удалять органы, сохранить яичники, особенно у молодых бездетных женщин или у тех, кто хочет забеременеть повторно. Желательно, чтобы операция была как можно менее инвазивной. С этой точки зрения лапароскопия предпочтительнее лапаротомии.
Важно также понимать, что не все хирурги готовы оперировать, придерживаясь этого принципа. Нередко имеют значение не только навыки и опыт хирурга, но и участие мультидисциплинарной команды врачей.
4.5.1. ОПЕРАЦИИ НА КИСТАХ ЯИЧНИКОВ
Кисты яичников, так называемые шоколадные, сами по себе обычно не вызывают выраженной боли. Это в целом характерно для изолированных очагов эндометриоза; они могут приводить к бесплодию, но не сопровождаются болью или дискомфортом. Если киста болит, то ей сопутствует глубокий эндометриоз.
Когда кисты двух яичников спаяны между собой (по-английски это называют kissing ovaries, то есть «целующиеся яичники»), получается, что очаг эндометриоза расположен позади матки. Если такое состояние сопровождается болью, можно говорить о глубоком эндометриозе. Если же добавляется боль при проникающем сексе или во время дефекации, диагноз можно ставить почти со стопроцентной уверенностью. Обнаружив кисты, важно исключить или подтвердить глубокий эндометриоз. Если не выявить его очаги, расположенные под брюшиной, то при операции не все источники болезни будут устранены. Часть эктопического эндометрия останется и может прогрессировать, причем быстро и агрессивно. Конечно, иногда такой риск уместен, но следует знать о нем заранее и взвешивать последствия.
Кроме того, нужно понимать, что сама по себе операция по удалению кисты может нарушить функцию яичника. Ткань, покрывающая кисту, — это эктопический эндометрий, который врастает в здоровые ткани яичника. Даже если хирург действует максимально осторожно, при иссечении эндометрия здоровую ткань можно повредить. Риск возрастает, если кисты имеются с обеих сторон (можно повредить оба яичника) или если односторонняя операция проводится женщине, которой ранее оперировали противоположный яичник. Повторная операция на одной и той же стороне тоже сопровождается риском. У некоторых из моих молодых пациенток функция яичников пострадала именно в результате различных хирургических вмешательств.
В связи с этим несколько лет назад начали применять другой метод: очаги эндометриоза не иссекают, а разрушают лазерным лучом, передаваемым по оптоволокну. Мы также используем другие высокоточные виды энергии, которые позволяют сохранить здоровые ткани.
4.5.2. ГИСТЕРЭКТОМИЯ
Гистерэктомия — это удаление, или экстирпация, матки, радикальный метод лечения эндометриоза. Тем не менее одной гистерэктомии может быть недостаточно. Хотя эктопический эндометрий происходит из эндометрия матки, надо удалить все очаги, где бы они ни располагались. Только это может окончательно избавить женщину от болезни.
«Прошло три года после удаления яичников, но боль и симптомы в желудочно-кишечном тракте и мочевыводящих путях не исчезли. В поликлинике мне назначали средства, которые уменьшали боль, но другие варианты не рассматривали. Я уже почти отчаялась, когда нашла другую клинику. После консультации и УЗИ мне предложили провести гистерэктомию и убрать узел, который сдавливал сигмовидную кишку. Только с этими докторами я почувствовала спокойствие. Все, что мне объясняли, было сопоставимо с моими симптомами. На следующее утро после операции я перестала чувствовать боль, которая до того охватывала весь левый бок и не давала мне двигаться». ЮНИС
