Высокого положения в обществе можно добиться, лишь доблестно и смиренно перенося все невзгоды.
Теннесси УильямсБлагодать: божий дар, благословение или милость.
Рак – это полный отстой. Возможно, вы уже видели значки, футболки, надписи, твиты и интернет-мемы с этим постулатом. Я впервые столкнулся с ним, когда одна из моих пациенток, молодая женщина, о которой и пойдет речь в этой главе, протянула мне подобный значок и заявила: «Наденьте его и никогда не забывайте об этом!» Да, мэм! Сразу предупреждаю: не читайте эту историю, если вы ждете хэппи-энда. Его здесь не будет. Эта глава – ужасный, но реальный пример того, что рак делает с некоторыми пациентами и их близкими. Да, через беспросветный мрак тяжелого заболевания будет пробиваться лучик юмора и стойкого характера пациентки, но рассказ тяжелый. Я набросал эту главу еще несколько лет назад, но никак не решался ее опубликовать. Некоторых она может по-настоящему задеть и расстроить. Чувствительным лицам рекомендую перелистнуть эту историю, но пациентка сама настояла на ее публикации. Она хотела предупредить: рак может настигнуть в любое время, независимо от возраста, семейного анамнеза и других факторов риска.
После того, как я надел свой значок, наша беседа продолжалась еще примерно полчаса. Мне не было необходимости задавать вопросы, так как моя миниатюрная 30-летняя и внешне здоровая пациентка весом около 45 кг подробно отчиталась о своей болезни и других аспектах жизни. Назвать больную просто разговорчивой было бы недостаточно. Пациентка сразу сообщила, что она – занятой человек, ведь, помимо работы, ей приходится одной воспитывать 4-летнего сына, а еще недавно она получила черный пояс по каратэ. Больная упоминала об этом достижении несколько раз за нашу встречу, а затем добавила, что теперь я предупрежден. Мне придется о ней должным образом позаботиться, если я не хочу отправиться в нокаут. Спасибо за предупреждение!
Эта энергичная молодая женщина наслаждалась своей независимой жизнью, заботилась о сыне и ежедневно часами занималась каратэ. В течение последних 3 месяцев у пациентки периодически появлялась тупая боль в правой верхней части живота и в спине. Симптомы усиливались после тренировок, и она решила, что потянула мышцу. За 2 недели до нашей встречи боль усилилась и стала постоянной. Пациентка обратилась к лечащему врачу, который обнаружил, что у нее заметно увеличена печень. КТ показала, что всю правую долю печени занимает опухоль размером с дыню. По результатам биопсии был установлен диагноз аденокарциномы. В печени этот вид рака чаще всего представляет собой метастаз из другого органа, например, из пищевода, желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, молочной железы или легких. Однако, по данным КТ, ни в одном из органов не нашлось первичного очага. Источник метастазов не был обнаружен и после маммографии, ФГДС и колоноскопии. В крови не был повышен ни один из онкомаркеров, и мы предположили, что у пациентки выросла крупная внутрипеченочная холангиокарцинома.
Резекцию печени я всегда начинаю с так называемой диагностической лапаротомии – полной проверки органов брюшной полости. Я осматриваю и пальпирую желудок, тонкую и толстую кишку, поджелудочную железу, а затем перехожу на органы малого таза и почки. Несмотря на нормальные результаты анализов перед операцией, в ходе лапаротомии я нашел небольшое утолщение в нижней части толстой кишки, где она соединяется с прямой кишкой. Невооруженным глазом на поверхности кишки ничего видно не было, но наощупь она точно не была нормальной. Прямо во время операции я зашел в прямую кишку эндоскопом и обнаружил сантиметровую опухоль в области соединения ее с сигмовидной кишкой. Это плоское новообразование не было выявлено в ходе предыдущей колоноскопии. Биопсия подтвердила диагноз аденокарциномы. Я понял, что имею дело не с внутрипеченочной холангиокарциномой, а с большим одиночным метастазом колоректального рака. Оставив в покое толстую кишку, я приступил к удалению новообразования в печени, понимая, что еще немного – и оно распространится на левую долю и станет неоперабельным.
Пока пациентка восстанавливалась после операции, я объяснил ей и ее матери, что мы имеем дело с колоректальным раком IV стадии и ей потребуется химиотерапия и еще одна операция по удалению первичной опухоли в толстой кишке. Больная спросила, почему я сразу не удалил саму опухоль. Я ответил, что сделанный мной разрез был в верхней части живота, а рак толстой кишки находится в области таза. Мне пришлось пояснить, что мы не подготавливали ее толстую кишку перед операцией, что, возможно, все закончилось бы выведением временной колостомы. Я описал, что это такое, и признался, что действительно не хотел оказаться в нокауте. Она согласилась с этим мудрым решением и заявила: «Мы победим эту тварь».
Эта замечательная молодая женщина восстановилась без осложнений и приступила к 6-месячному курсу внутривенной химиотерапии. Затем я выполнил вторую операцию по удалению рака толстой кишки. В ходе хирургического вмешательства я сделал интраоперационное УЗИ. К моему разочарованию, несмотря на нормальные результаты КТ, я обнаружил два небольших новообразования в гипертрофированной левой доле печени, биопсия которых подтвердила диагноз метастатической аденокарциномы. Я уничтожил обе опухоли с помощью радиочастотной абляции, но подозревал, что эта находка не предвещает ничего хорошего. Мои коллеги, морфологи и генетики, изучили нормальные клетки толстой кишки пациентки, ее первичный рак и метастазы, но не смогли выявить никаких генетических аномалий, которые бы объясняли развитие рака толстой кишки в молодом возрасте.
