Уже через несколько дней после начала лекарственной терапии мне позвонили Бекки и родители Пенни. Они были совершенно изумлены. Пенни «включалась» на уроке, была сосредоточена на задании, активно и творчески участвовала в работе. Самое главное, что она начала получать настоящее удовольствие от школы, чего раньше не было. Девочка наслаждалась учебой. Единственным побочным эффектом была небольшая сухость во рту, вызванная антихолинергическими свойствами трицикликов (они блокируют нейротрансмиттер ацетилхолин, который выступает посредником в различных функциях организма, включая слюноотделение). Этот эффект дают и многие безрецептурные лекарства от простуды, его можно потерпеть или исправить с помощью Life Saver[14] или других леденцов. Лекарства ничего не отняли у Пенни. Она по-прежнему фантазировала, когда хотела.
Это было только начало лечения, но, наверное, самый трогательный период для всех, включая меня. Как говорила потом мама девочки: «С ее глаз будто сняли пелену. Она увидела нас, а мы — ее. Она все такая же маленькая фантазерка, но теперь мечты не мешают».
Глава 2
Скованные болезнью
Ребенок с СДВПервую информацию о синдроме дефицита внимания дали наблюдения за детьми — и еще до того, как стало ясно, что проблема сохраняется во взрослом возрасте. Сегодня СДВ — одно из наиболее полно изученных нарушений развития. По приблизительным оценкам, им страдают 5 % детей школьного возраста, однако общественность понимает ситуацию плохо, синдром часто не распознают и неправильно диагностируют. Классические симптомы СДВ — отвлекаемость, импульсивность и повышенная активность — так часто ассоциируются с детским поведением как таковым, что возможность медицинского диагноза даже не рассматривается. Детей с недиагностированным СДВ считают «просто такими», полагают, что в них сильнее, чем в сверстниках, выражены «детские качества». Если человек не слышал об этом синдроме, ему вряд ли придет в голову, что это самое «сильнее» — намек на наличие заболевания.
Где заканчивается нормальное детское поведение и начинается неврологический синдром дефицита внимания? Как отличить непослушного ребенка от ребенка с СДВ? Как не спутать эту болезнь с эмоциональными нарушениями? А нужно всего лишь внимательно присмотреться к истории ребенка: в основе диагностики лежит главным образом сбор анамнеза.
Дополнительные данные врачу могут дать и психологические тесты. Результаты некоторых субтестов теста Векслера[15] (Wechsler Intelligence Scale for Children — WISC) — стандартного инструмента для исследования интеллекта у детей — могут указывать на наличие СДВ: как правило, это низкий балл в тестах на цифровые ряды, арифметические задания и на шифровку. Кроме того, у таких детей часто наблюдается большой разрыв между так называемым вербальным и невербальным промежуточным итогом. Есть и другие тесты, оценивающие внимательность и импульсивность, но следует подчеркнуть, что ни один не может быть решающим при постановке диагноза. Самым надежным диагностическим инструментом продолжает оставаться сбор анамнеза путем опроса ребенка, родителей и, что очень важно, изучения отчетов учителей.
Четкой грани между СДВ и нормальным поведением не существует: делать выводы надо скорее на основе сравнения конкретного ребенка с группой его сверстников. Если он заметно выделяется большей отвлекаемостью, импульсивностью и беспокойством и для такого поведения нет очевидной причины, например разрыва в семье, злоупотребления алкоголем или наркотиками, депрессии либо других заболеваний, целесообразно рассматривать возможность СДВ. Однако лишь профессионал, имеющий опыт работы с этим синдромом, может поставить такой диагноз.
Две самые распространенные ошибки — недостаточная или слишком частая диагностика.
Самой распространенной причиной пропущенного диагноза становится, прежде всего, незнание о существовании синдрома. Об этой болезни знает не каждый учитель, психолог и даже врач.
Осведомленные об СДВ профессионалы тоже не застрахованы от этой ошибки, если слишком сильно полагаются на психологические тесты — конечно, они реально способны помочь, но их результаты не должны быть решающими. Во время тестирования дети могут как проявлять, так и подавлять симптомы: упорядоченность, новизна и мотивация, связанные с процедурой тестирования, способны эффективно, хотя и ненадолго, «вылечить» ребенка. Он может сосредоточиться на структуре индивидуального тестирования, собраться в новой для него обстановке или так сильно стремиться «справиться», что СДВ отойдет на второй план. По всем этим причинам клинические данные, собранные живыми людьми — свидетельства учителей и родителей, — важнее результатов тестов.
Вторая распространенная ошибка в процессе диагностики противоположна первой: синдром дефицита внимания начинают видеть повсюду. Оценка должна быть осторожной и учитывать целый ряд расстройств, которые могут выглядеть в точности как СДВ. Некоторые из них, например гипертиреоз, врач должен проверить и исключить.
Необходимо не просто убедиться в отсутствии других заболеваний, вызывающих схожую симптоматику, но и понять, что СДВ — диагноз сравнительный. Он зависит не только от наличия симптомов как таковых, но и от их интенсивности и продолжительности. Большинство детей легко отвлечь, они иногда импульсивны и беспокойны, но СДВ болеют далеко не все, и при постановке диагноза надо быть очень осмотрительным, иначе он войдет в моду и потеряет содержательность.
Детям, действительно страдающим от синдрома дефицита внимания, невероятно важно поставить диагноз как можно раньше, чтобы свести к минимуму ущерб для самооценки, ведь их обычно неправильно понимают, обзывают ленивыми, непослушными, чудными, плохими. При недиагностированном СДВ жизнь ребенка и его семьи связана с ненужной борьбой, обвинениями, чувством вины, взаимными упреками, огорчениями, упущенными возможностями. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем быстрее прекратится боль. Правильное лечение не положит конец сложностям в жизни ребенка, но, по крайней мере, поможет в них разобраться.
Все мы хотим, чтобы у детей сформировались уверенность в себе, правильная самооценка, которые помогут им выдержать житейские бури. Этот невидимый, но крайне важный процесс длится всю жизнь: самооценка каждый день сплетается из нитей опыта. Если нити свиты из унижения, поражений и смущения, ткань из них будет неудобно носить. Поэтому надо сделать все, что в наших силах, чтобы нити состояли из успеха, уверенности и ощущения справедливости происходящего. Один из путей к этой цели — как можно раньше выявить у ребенка нарушение обучаемости, в частности СДВ.
В истории было много великих людей, которые смогли преодолеть проблемы с учебой. Хотя это и не доказано, Моцарт — хороший пример человека с синдромом дефицита внимания: нетерпеливый, импульсивный, легко отвлекающийся, энергичный, нуждающийся в эмоциях, творческий, дерзкий и независимый. Структурирование — одна из классических форм лечения СДВ, и строгие музыкальные формы, над которыми работал композитор, показывают, как упорядоченность прекрасно помогает успокоиться. На самом деле и СДВ, и нарушения обучаемости имеют положительные стороны, которые пока еще плохо изучены. У многих больных можно найти «изюминку»; трудновыразимый, но несомненный потенциал. Когда этот потенциал получается реализовать, результаты бывают блистательными. Альберт Эйнштейн, Эдгар По, Бернард Шоу и Сальвадор Дали были отчислены из школы, а Томас Эдисон считался одним из худших учеников в классе. Авраама Линкольна и Генри Форда учителя называли безнадежными. Джона Ирвинга из-за недиагностированного нарушения обучаемости чуть не отчислили из вуза. Можно составить очень длинный список людей, которые во взрослой жизни добились больших высот, хотя в школе учились очень плохо из-за незамеченных нарушений. К сожалению, перечень людей, которых школа сломала и которые так и не получили шанса самореализации, намного длиннее.
