class="p1">1. Сочетание препаратов из одной группы.
Часто слышу: «Доктор, утром пью эналаприл, а вечером лизиноприл» (или утром амлодипин, а вечером нифедипин и т. д.). И первый, и второй препараты относятся к группе иАПФ.
2. Бета-блокаторы в сочетании с верапамилом.
В повседневной практике я редко встречаюсь с этой комбинацией. Но на просторах своих соцсетей часто вижу такие заявления: «Доктор, у меня бронхиальная астма, снизила утром дозу бисопролола, а вечером добавила верапамил». Самодеятельность, одним словом! Подобная комбинация может привести к блокадам сердца, выраженной брадикардии и снижению сократительной («насосной») функции сердца.
3. иАПФ + калийсберегающий диуретик (спиронолактон, эплеренон).
Вы справедливо можете возразить мне, мол, доктор, нам же приходится пить подобную комбинацию, к примеру, при хронической сердечной недостаточности или после инфаркта миокарда. Я полностью согласен и не спорю! Речь идет о том, что конкретно данной комбинацией нежелательно лечить только гипертонию. Также часто получаю сообщения: «Доктор, я молодой человек, пошел лечить в поликлинику гипертонию, а мне назначили сразу лизиноприл+спиронолактон». Это неверная стартовая терапия! В такой ситуации более верная комбинация — престариум+индапамид. А если приходится принимать данную комбинацию, то обязательно нужен контроль калия крови, креатинина, СКФ 1 раз в 3–6 мес.
4. Бета-блокаторы + диуретик.
Это наиболее частая комбинация, которую я встречаю в практике, — бисопролол+индапамид. Она может повышать уровень «плохого холестерина» (ЛПНП), снижать уровень калия крови. Я не говорю, что категорически нельзя применять эту комбинацию, но есть более эффективные и безопасные.
5. «Прилы» + «сартаны».
О вреде этой комбинации я подробно рассказал выше.
Правильные комбинации
К сожалению, оптимальной комбинации для всех нет. То, что будет хорошо работать на одном пациенте, будет не так хорошо на другом. Каждый человек индивидуален, у каждого свой метаболизм, сопутствующая патология и т. д. Иначе мы бы лечили всех одной комбинацией и горя не знали бы.
С чего мы начинаем? 1-й этап. Препарат из группы иАПФ («прил») или «сартан» + БКК (амлодипин или лерканидипин). Если вы человек с повышенной солечувствительностью, то желательно начать терапию с комбинации «прила»/«сартана» и диуретика (индапамид, гидрохлортиазид, хлорталидон). Как понять свою солечувствительность? К примеру, вы съели что-то соленое и на следующее утро отекли, поднялось давление, или даже, возможно, вес прибавился на весах.
Через 3–4 недели оцениваем эффективность, так как препараты должны накопиться в организме. Если особого эффекта нет, то переходим к следующему этапу.
2-й этап. Добавляем диуретик, получаем тройную терапию, то есть комбинацию из 3 препаратов: «прил»/«сартан» + амлодипин (лерканидипин) + диуретик (индапамид, гидро-хлортиазид, хлорталидон).
Так же оцениваем эффект через 3–4 недели. Можно также принимать эти препараты в одной таблетке, в фиксированной комбинации. Если особого эффекта нет, то переходим к следующему этапу.
3-й этап. Добавляем спиронолактон — он назначается не с мочегонной целью, а с целью блокатора альдостерона! Если уже и здесь эффект малый, то мы имеем дело с рефрактерной, плохоконтролируемой (злокачественной) гипертонией. Про истинную рефрактерную гипертонию поговорим далее. В первую очередь надо обращать внимание на немедикаментозные методы лечения гипертонии, исключить следующее: большое количество соли, большой вес, злоупотебление НПВС, курение, постоянные стрессы, сон менее 6 часов. Также необходимо исключить вторичную гипертонию — заболевания почек, сосудов, апноэ сна, травмы головного мозга, эндокринная патология и т. д.
Следующими этапами могут добавляться бета-блокаторы, стимуляторы имидазолиновых рецепторов (моксонидин), альфа-блокаторы (доксазазин).
Делить или не делить таблетки?
Зачем вообще делить таблетки? Какие цели преследуются? В основном их три.
1. Для экономической выгоды. Стоимость упаковки препарата с большей дозировкой действующего вещества всего на 15–20 % превышает аналогичное лекарство с меньшей дозировкой.
2. Для подбора необходимой дозировки. Особенно часто это встречается в кардиологической практике у пациентов с сердечной недостаточностью, с гипертонией и аритмией, особенно фибрилляцией предсердий, когда точечно подбирается доза варфарина или антиаритмического препарата.
3. Человеку сложно проглотить целую таблетку по той или иной причине.
Возможность разделения таблетки зависит от:
• наличия/отсутствия специальной насечки (риски);
• формы самой таблетки (круглая, вытянутая, выпуклая);
• оболочки таблетки и формы высвобождения препарата;
• состава действующих веществ препарата.
Какие таблетки нельзя делить?
1. Таблетки без специальной риски. При делении в половинках будет разное число молекул вещества, а значит, эффект от лечения будет меняться. Особенно это опасно при приеме антибиотиков, антикоагулянтов, антигипертензивных препаратов. Никто не скажет точно, какую дозу вы сегодня приняли, разделив такую таблетку.
2. Круглые выпуклые таблетки. Разделить их поровну невозможно. Последствия описаны выше.
3. Таблетки со специальным покрытием и длительной формой высвобождения лекарственного препарата. По мере растворения оболочки в ЖКТ молекулы вещества постепенно поступают в кровь, а если нарушить оболочку, препарат разрушится в желудке преждевременно, и лечебный эффект будет значительно отличаться от ожидаемого.
4. Таблетки с несколькими действующими веществами в составе, то есть комбинированные препараты (в одной таблетке 2–3 действующих вещества). Молекулы препаратов перемешаны между собой хаотично, и неизвестно, сколько и какого именно вещества окажется после деления в принятой части. Последствия такого приема непредсказуемы.
5. Капсулы.
Какие таблетки делить можно?
1. Таблетки с 1 или 2 насечками для деления.
2. Таблетки, содержащие в составе 1 лекарственное вещество.
3. Таблетки, которые можно делить по официальному заявлению производителя.
Стоит отметить, что наличие риски не всегда говорит о том, что эти таблетки можно делить, чтобы пить в уменьшенной дозе. Порой это делается для людей, которые не могут за раз принять целую таблетку, и им легче сделать это по частям.
«Доктор, я пью таблетки, а давление не снижается!»
Несоблюдение рекомендаций врача.
Это одна из главных причин отсутствия эффекта от принимаемых препаратов! Когда правильно назначенные препараты принимаются не в то время, не в том объеме и не так, как должно. Зачастую пациенту не успевают объяснить главный постулат: препараты принимаются неопределенно долго, а не курсом! Как уже упоминалось ранее, я не люблю слово «пожизненно», так как в течение жизни могут меняться препараты, их дозировки и так далее. Курсов в лечении гипертонии, да и в кардиологии в целом, не существует! Когда я работал в поликлинике, я порой слышал подобное, особенно от пациентов: «Доктор, я пропью таблетки курсом 1–2 месяца, и все?» К сожалению, нет. Гипертония — это не грипп или ОРВИ. А когда я от пациентов слышу, что доктор сказал пропить месяц от гипертонии лекарства — это совсем беда! Препарат этот месяц только накапливаться будет. Принимать его необходимо ежедневно, в одно и то же время, неопределенно долго! Кстати, если вы очень активный и занятой человек и порой замечаете, что по утрам забываете выпить лекарство, а вспоминаете ближе к обеду, предлагаю обсудить с
