Публика… казалось, была очень заинтересована – и остро осознавала редкость случая, когда ставилась под сомнение польза отношений между медициной и фармацевтической промышленностью… Сразу после моего выступления представитель фармацевтической компании заявила организатору, что ее компания больше не будет поддерживать ежегодную конференцию. Другой сотрудник фармы вышел, забрав с собой презентацию. Другие фармпредставители, по наблюдениям, гневно что-то бормотали в свои мобильные телефоны, и есть подозрение, что это как-то связано с почти полным бойкотом выставки на следующий день. Появился только один участник, и мой друг саркастично заметил: «Может быть, он пропустил ваше выступление».
В 2010 году председатель Датского общества пульмонологии пригласил лекторов на круглый стол, посвященный испытаниям лекарств в Дании, в которой участвовало около 80 специалистов. Совещание было рассчитано на 75 минут и спонсировано компанией GlaxoSmithKline. Гонорар за 5–10-минутное введение составлял 1000 долларов. В приглашении отмечалось, что «необходимо подписать контракт до начала совещания». Я спросил у компании Glaxo, почему они требовали подписывать контракт, и попросил, чтобы они его мне показали. Они отказались, но объяснили мне, что это требование связано с принципами работы промышленности, когда она нанимает врача в качестве консультанта. Но почему нужно подписывать контракт при найме человека на 10 минут? И почему на часовое совещание об испытаниях лекарств должно было прийти 80 человек? Я подозреваю, что истинная цель встречи – продвижение лекарств компании Glaxo от астмы. Приглашения рассылал «координатор маркетинга», заголовок совещания гласил: «Эксклюзивный курс, респираторный научный форум». В приглашении говорилось, что место проведения совещания находится в 60 минутах езды от Копенгагена, но, тем не менее, участники могут переночевать в отеле, а компания Glaxo оплатит все расходы. За 80 человек. Зачем такие расходы, если не для того, чтобы подкупить врачей? Врачи, которые участвуют в таких мероприятиях, позорят профессию.
В 2001 году немецкие врачи были приглашены в Байерн с научной программой, которая длилась всего 10 минут5. Остальное время они были предоставлены самим себе. Еще одна распространенная практика среди немецких врачей – посадить 20 пациентов на определенный препарат компании взамен на полностью оплаченную трехдневную поездку в Париж, включавшую билеты на финал Чемпионата мира по футболу. В этом случае врачам не пришлось тратить 10 минут своего драгоценного времени на прослушивание лекции.
Деньги не пахнут
Я не так много встречаюсь с рекламой лекарств, но два раза в год компания по ошибке посылает мне конверт. Именно по ошибке, так как я должен быть занесен в черный список всех фармацевтических компаний. Например, я получил рекламный циркуляр от компании Meda, в котором говорилось, что «около 300 000 человек в Дании страдают от гиперактивного мочевого пузыря».
На задней стороне была ссылка, подкрепляющая это заявление: «Новости воздержания», № 4 – 2010. Как много науки за утверждением, что 6% всего населения, в том числе дети, страдают от того, что мочатся слишком часто или слишком внезапно. В качестве решения предлагался троспия хлорид (Sanctura, возможно, прибежище гиперуринаторов?) – антихолинергический препарат, который стоит как две кружки пива в день, но только усугубит вашу проблему с мочеиспусканием.
До того как умные маркетологи окрестили это гиперактивным мочевым пузырем, мы обычно называли это недержанием. Навязчивость промышленности и в том, что она постоянно меняет название заболеваний. Это совершенно не ее дело, но, к сожалению, врачи теперь используют ту же формулировку – гиперактивный мочевой пузырь.
Компания Pfizer вмешалась в то, что в течение многих столетий мы назвали импотенцией. Когда она обнаружила, что препарат, разработанный для лечения гипертонии, вызывал эрекцию как побочный эффект, импотенция была переименована в эректильную дисфункцию, что звучит более социально приемлемо:
– У меня физиологическая дисфункция.
– О, бедняга, в чем проблема?!
– Я не уверен, что хочу об этом говорить, но, к счастью, есть эффективный препарат.
Друг бедного парня может подумать, что тот страдает от заболевания щитовидной железы, сахарного диабета 1 типа, хронической зловонной диареи или еще чего похуже.
Я не спорю, некоторых людей беспокоит, что они мочатся слишком часто или слишком внезапно. Но я всегда знал, что эффект антихолинергических препаратов весьма сомнителен. Кокрейновский обзор подтверждает это. Эффекты статистически достоверны, но поскольку все становится статистически достоверным, если имеется достаточное число пациентов, независимо от того, насколько мал эффект, всегда необходимо смотреть сами данные. Число эпизодов утечки мочи за 24 часа в самом крупном исследовании составило 3,2 на лекарстве и 3,3 на плацебо, а число писаний (называемых мочеиспусканием на языке врачей) – 10 на лекарстве и 11 на плацебо в двух исследованиях, сообщивших об этом6. Не выглядит эффективным, не так ли? Особенно когда мы вспомним, что все препараты имеют вредные эффекты. Частые и тревожные побочные эффекты: сухость во рту, затуманенное зрение, запор и спутанность сознания. Это лишь самые распространенные из них; есть много других, например, сухость глаз, сухость в носу, головная боль и газы в кишечнике. Некоторые вредные эффекты могут быть серьезными и требуют немедленного вмешательства врача: трудность мочеиспускания, сыпь, крапивница, зуд и затруднение дыхания или глотания. Такая информация о препаратах может быть найдена на домашней странице Национальной медицинской библиотеки США:
www.nlm.nih.gov/MedlinePlus/druginfo
Кстати, как пациент определит, являются ли несколько капель мочи утечкой или нет? Учитывая заметные побочные эффекты от этих препаратов, вполне вероятно, что многие пациенты, находящиеся на активном лекарстве, уже догадались, что им дают, а раскрытие кода приводит к смещению оценки в пользу препарата по сравнению с плацебо (смотрите главу 3, стр. 74). Кроме того, пациентка, которая знает, что находится на активном препарате, может подавить желание сходить в туалет, и если это произойдет в день на один раз больше, чем у пациента на плацебо, это будет соответствовать разнице, видимой в испытаниях. Так, возможно, от всех этих препаратов совсем нет эффекта? Вполне вероятно.
Когда римский император Веспасиан был, подвергнут критике за налог, которым он обложил общественные писсуары, он ответил, что деньги не пахнут. В наше время то, как делаются деньги на моче, пахнет настолько дурно, что задумываешься о научном мошенничестве. Компания «Яманучи», которая позже стала называться Astellas, в 2005 году представила для публикации сравнительное испытание с авторством, в числе прочих, датского профессора Гуннара Лоза (Gunnar Lose), хотя он даже не видел рукопись, необработанные данные или обширный отчет о клиническом испытании, который был написан только через месяц после завершения7. Эта статья показала, что препарат «Яманучи» лучше, чем лекарство Pfizer, но Лоз (Lose) сомневался, что статистический анализ в статье был правильным и сбалансированным, и потребовал отозвать статью.
