Многие врачи – особенно те, которые получают наличные деньги, – думают, что если они признаются в конфликте интересов, проблема каким-то волшебным образом исчезает. Но, как отметил Шелдон Крымски (Sheldon Krimsky), «мы бы не позволили судье… иметь долю в тюрьме, работающую на прибыль, даже если бы он об этом рассказал»95. Мы в равной степени не признали бы судебное разбирательство, в котором судья подкуплен одним из корпоративных участников тяжбы36. Врачи должны защищать пациентов, их основная ответственность – обеспечить, чтобы они не пострадали, что сформулировано в клятве Гиппократа: «Во-первых, не причини вреда». Нелогично, что врачи не воспринимают судебное дело, в котором судья оплачивается одной из сторон, в то время как охотно соглашаются, чтобы им платила фармацевтическая промышленность. Врачи страдают от обмана восприятия до такой степени, что это напоминает коллективный психоз. Когда я читаю лекции об этом, я иногда провоцирую своих коллег, в отчаянной попытке разбудить их совесть.
Судья Смит ведет судебное дело против Коза Ностра и перед началом заявляет, что:
• получил грант на поездку от Сильвио Берлускони;
• является членом Консультативного совета Немилосердных Одиноких акул;
• получил средства от Наркодилеров International;
• получил неограниченные образовательные гранты от Ла Каморра;
• является членом бюро лекторов Убийства Incorporated.
Мафия убивает гораздо меньше людей, чем фарма, так зачем принимать деньги от промышленности, если вы не готовы принять деньги от мафии? Согласно специалисту по медицинской этике Карлу Элиотту (Carl Eliott), «раскрытие [конфликта интересов] является пустым ритуалом, придуманным, чтобы облегчить совесть ученых, которые не способны отказаться от заработной платы»96. Врачи хватаются за эту соломинку, потому что это позволяет им и иметь кусок пирога, и съедать его14. Они должны спросить себя, готовы ли они к тому, чтобы об этих договоренностях с промышленностью было широко известно, и если да, то согласны ли размещать эту информацию у себя в приемной56.
В соответствии с законами о государственном управлении члены консультативных комитетов лекарственных агентств не могут консультировать производителей лекарств, и поэтому, соответственно, большинство таких специалистов находятся на зарплате промышленности незаконно1, 14, 38, 97. В равной степени неприемлемо, чтобы те, кто заседает в комитетах по лекарственным формулярам и клиническим руководствам, рекомендовали за деньги конкретные препараты2. Часто врачи пытаются обойти закон, скрывая подобные вещи. Мы изучили 45 датских клинических рекомендаций 14 обществ клинических специалистов с 2010 по 2012 год и обнаружили, что 43 из них (96%) имели одного или нескольких авторов с конфликтами интересов, но лишь одно руководство об этом упоминало98. Около половины авторов были связаны с фармацевтическими компаниями.
Институт медицины США в 2009 году опубликовал доклад о конфликтах интересов, который призвал исключать подобных врачей из команд-разработчиков клинических руководств и запрещать промышленности финансировать разработку этих руководств и рекомендаций99. Если в исключительных случаях невозможно найти экспертов, которые были бы бесконфликтны, такие люди не должны участвовать в обсуждениях, составлении текста или голосовании по специфическим рекомендациям. Я считаю, не должно быть никаких «исключительных случаев». Любая крошечная экономическая лазейка всегда на практике расширяется. Более того, поскольку считается очень престижным быть в комитетах по разработке рекомендаций, очень легко потребовать, чтобы те, кто хочет быть членами комитетов, избавились от финансовых договоренностей с промышленностью. Наконец, около трети американских профессоров не сотрудничают с промышленностью100, так в чем же проблема? Возьмите их на место тех, кто сотрудничает.
Во Франции врачи из некоммерческой организации Formindep (Formation Indépendante) заявили, что клинические руководства, выпущенные органами здравоохранения, должны быть отозваны, так как противоречат национальному закону о конфликте интересов и собственным внутренним правилам этого агентства101. Органы управления здравоохранением отказали им, хотя, например, председатели рабочих групп по сахарному диабету 2 типа и болезни Альцгеймера имели огромные финансовые конфликты. Организация Formindep обратилась в суд, и Высший административный суд Франции постановил, что клинические руководства должны быть немедленно изъяты из обращения по причине потенциальных смещений и необъявленного конфликта интересов их авторов. Я расцениваю это как большую победу здравого смысла, которой в здравоохранении добиться очень сложно.
Маркетинг лекарств
Нет никакой необходимости рекламировать лекарства, поскольку продукты должны говорить сами за себя. Маркетинг лекарств так же вреден, как маркетинг табака, и должен быть запрещен, как и реклама табачных изделий. Если бы не было никакой лекарственной рекламы, никаких продавцов-консультантов, никаких посевных испытаний и никакого «образования», спонсируемого промышленностью, это стало бы огромной победой. Попробуйте представить себе, каким был бы этот мир. Люди стали бы гораздо здоровее и богаче.
Мы вряд ли когда-нибудь будем жить в таком мире, но можно добиться прогресса в рамках системы, которую мы имеем сейчас. Участвовать в посевных испытаниях и других исследованиях, не имеющих научной ценности, – преступление, так как это форма взяточничества, и санкции не должны ограничиваться штрафами, они должны также включать период карантина, когда на врачей и компании налагается запрет на проведение клинических исследований. Лекарственные агентства и комитеты по этичности научных исследований в случае, если исследования в них представляются, в настоящее время их не запрещают, а должны запрещать.
Фармацевтическим компаниям нужно запретить финансировать непрерывное медицинское образование89, поскольку их цель – продать лекарства, а это приносит вред1. Параллельно лекторы должны публично заявлять о своих конфликтах интересов, о размерах гонораров и другой выгоде, получаемой от всех спонсируемых компаниями мероприятий в течение последних трех лет. Если бы это стало обязательным, было бы существенно меньше участников и меньше мероприятий, так как стало бы легко выявлять «шлюх от образования», которые готовы рекламировать за деньги что угодно.
Штрафы за незаконный маркетинг должны быть достаточно большими, чтобы иметь профилактический эффект. Если бы штрафы за обман налоговых органов были намного меньше, чем доходы от обмана, было бы очень мало стимулов для честных заявлений. Датские налогоплательщики получают штрафы, в три раза превышающие ту сумму, на которую они обманули налоговую, несмотря на то что этот обман не вредит другим людям непосредственно, как это делают лекарства. В 1979 году американский законопроект предложил дать судьям право штрафовать подсудимых на сумму, в два раза превышающую выгоду от преступления, но сенатор Эдвард Кеннеди (Edward Kennedy) отклонил его после давления со стороны корпораций102. Нам нужно законодательство, которое гарантирует, что прибыли и компаний, и их топ-менеджеров, основанные на преступлениях, будут подвергнуты штрафам, как минимум в три раза превышающим выручку от преступлений. В настоящее время в США компании рассматривают даже очень большие штрафы как побочные выплаты за возможность рекламировать препарат. Чтобы предотвратить преступления, штрафы должны быть настолько большими, что компании рисковали бы обанкротиться, но это вряд ли произойдет. Крупнейшие компании зарабатывают для своей страны так много денег, что правительства никогда не решатся пойти на такой риск. В 2010 году 10 крупнейших компаний продали лекарств на 303 миллиарда долларов103, что превышает валовой национальный продукт всех стран мира, кроме 34 самых богатых стран104. Федеральный закон США требует, чтобы любая компания, признанная виновной в мошенничестве, автоматически исключалась бы из страховых программ Medicare и Medicaid, но правительственные прокуроры решили, что это приведет к краху «настолько серьезному, что компания Pfizer обанкротится»105. Исключение из программ Medicare и Medicaid произошло только в нескольких случаях, и редко в эти дела были вовлечены крупные фармацевтические компании106.
