Поэтому я считаю, что лекарственные агентства должны требовать результаты прямых сравнений с часто используемыми препаратами и, когда необходимо плацебо, они должны быть уверены, что оно активно: это снижает риск одобрения бесполезных лекарств (смотрите главу 3, стр.74)72.
Безопасность
Нынешняя практика, когда препараты одобряются на основе лишь 500–3000 пациентов73 в краткосрочных исследованиях, даже когда предназначены для использования в течение десятилетий, готовит почву для крупных лекарственных катастроф, которые очень дорого обходятся из-за правовых выплат и финансового урегулирования. Эти расходы впоследствии добавляются к цене других лекарств74.
Кроме однояйцевых близнецов, люди генетически очень различны, например, с разной скоростью метаболизируют лекарств, или в разной мере подвержены его эффектам. Поэтому ожидается, что на большинство лекарств некоторые люди будут реагировать очень плохо. Эти реакции могут быть надежно обнаружены, только если рандомизированные испытания изучают большое число пациентов. Если, например, препарат вызывает фатальную печеночную недостаточность у одного пациента из 2000, даже клиническое испытание на 20 000 пациентов не сможет обнаружить этот эффект (так как мы будем ожидать, что увидим только пять случаев печеночной недостаточности у 10 000 рандомизированных пациентов, получающих новый препарат, мы можем не увидеть ни одного случая вообще). Если это анальгетик, который будут принимать, скажем, 50 миллионов человек, 25 000 из них умрет от печеночной недостаточности, хотя им это лекарство было не нужно, поскольку есть множество других анальгетиков.
На практике, конечно, этого не произойдет. Препарат будет отозван с рынка до того, как появится 25 000 случаев печеночной недостаточности, но если бы это было увеличение частоты сердечных приступов, мы никогда бы об этом и не узнали, поскольку слишком у многих бывают сердечные приступы и без таблеток.
Лекарственные агентства должны требовать гораздо большего числа пролеченных пациентов, перед тем как принимать какие-либо решения. Испытания должны продолжаться в течение нескольких лет, если препарат предназначен для долгосрочного приема, так как требуется время, чтобы проявились побочные эффекты, например, если препарат вызывает рак. Стандартная отговорка, что это займет слишком много времени и ценные препараты не попадут на рынок, не выдерживает критики. Чтобы обнаружить связь между препаратами и тем фактом, что лекарства – третья наиболее распространенная причина смертности, потребовались годы. Это говорит о существующей системе более чем достаточно.
Если постмаркетинговые исследования необходимы по причине беспокойства о безопасности препарата, очень важно, чтобы они проводились и были поручены независимым исследователям в рамках регуляторного одобрения. Компании имеют все основания завязать самим себе глаза путем проведения плохих исследований или не сообщать о них, или даже не проводить их вообще.
Все клинические данные должны быть опубликованы
То, что компания может распоряжаться данными клинических испытаний, это страшное заблуждение. В соответствии с Европейским омбудсменом[5], данные и результаты принадлежат обществу – по понятным причинам. Пациенты соглашаются добровольно принимать участие в испытаниях и подвергать себя риску не для того, чтобы приносить выгоду акционерам конкретной компании. Они делают это, чтобы внести свой вклад в науку и помочь улучшить методы лечения будущих пациентов. Если мы принимаем, что компании могут претендовать на право собственности данных клинических испытаний, мы также принимаем, что законно эксплуатировать пациентов в целях коммерческой выгоды. Очевидно, что это не так, и это нарушает Хельсинскую декларацию71. Поэтому мы должны заставить компании сделать все свои данные доступными, включая необработанные анонимные данные из статистических программ, что ЕМА намерено сделать для новых препаратов (смотрите главу 10, стр. 209).
Также мы должны собрать всю волю в кулак и принять решение не рекомендовать лекарства или не покупать их, пока все данные не станут доступными. Законодательство Великобритании позволяет принимать правовые меры без предварительного уведомления и задерживать одобрение препаратов компании или даже отзывать находящиеся в продаже лекарства, если компания отказывается предоставить все данные. Конфискация патентов – еще одно наказание, которое находится на рассмотрении. Если компания злоупотребляет патентом, продавая препарат по показаниям, по которым он не был одобрен или изучен, почему она должна получать выгоду от патентной эксклюзивности?75
Агентства по оценке технологий здравоохранения должны последовать примеру немецкого агентства IQWIG[6] и отказываться оценивать препарат, если не предоставлены все данные из всех клинических испытаний без каких-либо условий о конфиденциальности.
В соответствии с предложением Датского лекарственного агентства76, лекарственные регуляторы должен иметь полный публичный доступ ко всем документам, включая данные токсикологических исследований49. Фармацевтические компании обязаны представлять всю документацию в формате, позволяющем осуществлять легкий поиск, например в виде PDF-файлов; агентства должны проверять, являются ли файлы полными и содержат ли все документы, перечисленные в индексах; и, наконец, эти файлы должны быть доступны широкой общественности. Законодательство США в 2007 году обеспечило, чтобы банк данных на сайте clinicaltrials.gov был расширен и включил все испытания 2-й фазы и последующих, и чтобы добавлялась информация о результатах исследований после одобрения продукта77. Необходимо ограничение числа препаратов на рынке, так как неизвестный вред от какого-либо из них может привести к ненужному экспериментированию и дополнительному вреду подобных препаратов в будущем. Шесть здоровых добровольцев в Великобритании, которые чуть не умерли в 1-й фазе клинического испытания, – это случай, о котором необходимо помнить78.
Прежде и превыше всего, не должно быть никакого редактирования данных, что потребует изменения некоторых национальных законов. Мы не должны позволять, чтобы лекарственные агентства представляли нам документы, которые так сильно цензурированы, что больше похожи на документы военной разведки, чем исследований лекарств79, в которых все данные о вреде препарата были стерты.
С подобным мы столкнулись, когда получили отчеты по таблеткам для похудения от Датского лекарственного агентства и по СИОЗС – из голландского агентства. Дополнительная проблема заключается в том, что редактирование произвольно. Сидни Вульф (Sydney Wolfe), директор Исследовательской группы в области здравоохранения организации Public Citizen, признавался: «Мне так и не удалось получить какой-либо протокол того, что сотрудникам FDA поручено отредактировать, но в целом они редактируют намного больше, чем должны»79. Он добавил: «Конечно, это уловка-22[7], потому что, если вы не знаете, что они редактируют, вы не можете утверждать, что это не должно было быть отредактировано». Аластер Вуд (Alastair Wood), глава консультативного комитета FDA по безопасности ингибиторов ЦОГ-2, настаивал, что нет вообще никаких причин для редактирования данных клинических испытаний. Абсурдно без знания того, какая информация скрывается, и правил редактирования пытаться интерпретировать то, что представляет собой коммерческую тайну.
