Когда Мэтью с супругой уехали, я еще раз взглянула на сопроводительное письмо от его лечащего врача: «Я сообщил Мэтью, что у него функциональное расстройство, и выдал направление к психотерапевту». Почему-то мой пациент при всей своей дотошности этот момент опустил.
Постановка диагноза «функциональное или конверсионное расстройство» основывается на методе исключения; врач должен подтвердить отсутствие любой органической патологии. Даже в том случае, когда психологическая причина заболевания не вызывает сомнения, – даже тогда врач обязан назначить все необходимые обследования, чтобы нивелировать любую возможность ошибки. Этот урок дала мне Фатима.
Тогда я только начинала работать неврологом. Однажды во время приема в кабинет вплыла весьма колоритная дама в солнечных очках и, усаживаясь на стул, потребовала выключить тусклую люминесцентную лампу.
– У меня от света болит голова, – заявила она.
Даже в темноте она не сняла очков. Прежде чем заговорить, Фатима вытащила из сумки упаковку жвачки и закинула две подушечки в рот.
– Жвачка помогает унять боль в челюсти.
Тот день и без того выдался тяжелым, и я потихоньку стала закипать. Пациентка не успела и слова произнести – и уже меня бесила. Она принялась рассказывать историю болезни, а я душила в себе желание перебить ее: «Хватит, я все это уже слышала!».
Фатима с детских лет страдала от хронических мигреней, болей в желудке и суставах. Она принимала коктейль из болеутоляющих препаратов. Не раз прошла полное обследование. Когда ей было двадцать семь, ее госпитализировали с резкой болью в груди. Несмотря на молодой возраст, врачи заподозрили сердечный приступ. Анализы, однако, ничего не выявили. Впрочем, Фатима все равно стала пить аспирин для разжижения крови и препараты, снижающие уровень холестерина. Просто так, на всякий случай. И по-прежнему носила метку болезни сердца, даже когда кардиолог снял Фатиму с учета.
Прежде чем пригласить пациентку в кабинет, я ознакомилась с ее медкартой – очень пухлой, где в самой последней записи шел перечень заболеваний. В нем числились мигрень, артрит, стенокардия, синдром раздраженного кишечника, подозрение на гипертонию, нарушение функций печени. Фатиме было тридцать пять лет. Она не курила. Не употребляла алкоголь. Я уже видела этот список в ее медкарте: последний врач Фатимы просто скопировал предыдущую информацию. Он был молод, опыт еще не подсказывал ему, что существующие диагнозы стоит перепроверить. У нас получалась игра в «испорченный телефон». «Боль в груди» постепенно превратилась в «стенокардию»; и хотя результаты ЭКГ опровергали этот диагноз, он продолжал кочевать из одной записи в другую. А в словосочетании «подозрение на гипертонию» скоро исчезнет слово «подозрение».
Фатима пришла ко мне на прием, утверждая, что у нее случился инсульт. Правая рука вдруг стала плохо слушаться. Фатима чувствовала слабость, роняла предметы, не могла писать. Я попросила ее вытянуть обе руки перед собой, но правую Фатима практически сразу же уронила. А когда я велела меня толкнуть, чтобы проверить силу мышц, она наотрез отказалась.
– Попробуйте хотя бы, – настаивала я.
Раздражение кипело все сильнее. Мне хотелось, чтобы Фатима перестала чавкать жвачкой, собрала вещи и освободила мой кабинет для следующего пациента. Медсестра положила на стол еще две папки – значит, очередь за дверью росла. Я срывала график приема.
Фатима хотела пройти сканирование мозга. Этой процедуры люди ждали месяцами. Я не собиралась давать Фатиме направление.
– Я сомневаюсь, что у вас был инсульт.
– Тогда что у меня с рукой?
– Думаю, у ваших симптомов может быть психологическое объяснение.
– Мой врач сказал, это был инсульт. А вы, выходит, говорите, что он ошибается? Так, что ли?
– В вашем возрасте инсульт практически невозможен.
– У меня высокое давление и проблемы с сердцем.
– Я сомневаюсь.
– Ваше мнение меня не интересует. От вас мне нужно лишь направление.
Снова открылась дверь. Медсестра спросила, скоро ли я закончу, потому что следующий пациент ждет уже полчаса. Чужое вмешательство помогло нам выбраться из тупика. Я согласилась выдать Фатиме направление на дополнительное обследование и наконец выпроводила ее из кабинета.
Все анализы назначили на один день, и три месяца спустя я снова увидела имя Фатимы в списке пациентов. К тому времени я крайне смутно помнила детали нашего с ней общения, но сосущее чувство в желудке подсказывало, что оно было неприятным. Однако свои записи я перечитать не успела – медсестра вдруг сообщила, что спустится к регистратуре, чтобы помочь пациентке добраться до кабинета.
– Оттуда позвонили, сказали, что женщина лежит на стульях почти без сознания.
Кто бы сомневался, что это была Фатима?
– Они что, не могут посадить ее в инвалидную коляску и оправить сюда на лифте?
– Говорят, она слишком слаба и не может сидеть.
Фатима приехала на автобусе, но стоило ей переступить порог больницы, как она громогласно объявила, что ей плохо.
Она лежала, вытянувшись на трех стульях. Лицо прикрыла курткой, чтобы защитить глаза от яркого света. Медсестры кое-как взвалили ее на каталку и увезли в дневной стационар. Я видела, как Фатима, все в тех же темных очках, прижимает ко лбу руку и тихо стонет. На кровать ее перекладывали втроем.
За день Фатима прошла все назначенные обследования, всякий раз в перерыве между процедурами требуя, чтобы ее вернули в палату, где она могла бы отдохнуть. Когда с тестами было покончено, медсестра попросила меня осмотреть пациентку и убедиться, что ее можно в таком состоянии отпускать домой.
– Как у вас дела?
– С рукой совсем плохо.
Я попросила вытянуть руку, и Фатима тут же бессильно уронила ее на матрас – хотя весь день перед этим прикрывала ею глаза. Я сказала, что не вижу ничего страшного и ей можно ехать домой. Результаты анализов будут готовы через несколько дней.
– Я не могу ждать так долго!
Назревающий конфликт снова разрулила медсестра.
– В отделении есть свободная палата. Ваша пациентка может провести у нас ночь, а результаты будут готовы уже завтра.
Фатима осталась в больнице. Следующим утром я встретилась с нейрофизиологом, который подтвердил, что с рефлексами Фатимы все в порядке и объективных причин для слабости в руке нет. Анализы крови также были в норме. Наконец я заглянула к рентгенологу, который изучал записи МРТ.
– Вот, взгляните! – торжествующе ткнул он в экран.
В самом центре снимка среди серых очертаний мозга отчетливо виднелся белый круг, которого там быть не должно. У Фатимы была опухоль, и располагалась она как раз в той зоне, которая отвечала за управление правой рукой.
С того дня я часто думала о Фатиме, тем самым напоминая себе об опасности любых предубеждений. Нужно ставить диагноз, основываясь не только на своих знаниях о развитии той или иной болезни, но и учитывая жалобы самого пациента. На практике же врачи часто отмахиваются от слов больного, считая, что он преувеличивает свои страдания и приплетает несущественные симптомы. Врач и пациент относятся к болезни по-разному, и чем глубже это отличие, тем сложнее им найти общий язык.
