А ведь мы, при диагнозе «ВЧД», в подавляющем большинстве случаев имеем дело с банальной гипердиагностикой и некорректной трактовкой результатов обследования.
Таким образом, диагноз «ВЧД» — это «диагноз-индульгенция». Однако, как и истинная аллергия, ВЧД — существующая и опасная болезнь, требующая лечения. Проблема в том, что, как и диагноз аллергии, этот неврологический диагноз доктора легко раздают направо и налево, не особенно вдумываясь в патофизиологию. А в действительности внутричерепная гипертензия — очень серьезная и довольно редкая неврологическая и нейрохирургическая патология. Она сопровождает тяжелые нейроинфекиии, мозговые травмы, гидроцефалию, нарушение мозгового кровообращения, опухоли головного мозга и др. Госпитализация при этом обязательна и неотложна. Госпитализация, а не мочегонные таблетки и коррекционная группа.
Еще одним диагнозом, которого нет, но который можно встретить в картах многих детей, является ММД — минимальная мозговая дисфункция.
Патогенез понятен?
И это так удобно, особенно если нужно «проштамповать» гиперактивного ребенка. А если при этом он не очень-то послушен, если родители или учителя, вместо того чтобы найти индивидуальный подход, хотят, чтобы «сидел смирно»?
А между тем зарубежные врачи критиковали диагноз ММД очень давно, а в 1968 году (почти пол века назад) от него отказались. С 1994 года, согласно DSM-IV, существует СДВГ (синдром дефицита внимания, гиперактивности), что значительно сужает сферу постановки диагноза, отражает процессы, происходящие во время болезни, затрудняет «штамповку» диагноза.
Однако… загляните в карты и выписки своих пациентов… и вы найдете ММД, которого нет.
На ММД, как и на ПЭП, как и на аллергию, валят все, что не вписывается в строгое описание болезни, которая, как мы помним, описывается симптомами. И при описании которой мы совершенно забываем подумать — а что же происходит в организме на самом деле…
Так несуществующая болезнь превращается в «диагноз-индульгенцию», позволяющий объяснить все, не разбираясь ни в чем, позволяющий штамповать, а не думать, назначать, а не искать истинную причину.
С помощью диагноза «ММД» можно, не вникая в суть процессов, не особенно задумываясь даже о симптоматике, объяснить родителям, якобы с позиции медицины, и гиперактивность, и плохую успеваемость, и плохое поведение, непослушание, неусидчивость их ребенка. Ну а если родители спросят, в чем же причина ММД, «находчивый» врач всегда имеет ответ — ПЭП. Круг псевдодиагнозов замкнулся.
В медицине есть понятие «порочный круг», его часто используют для описания патогенеза заболевания, а также для понимания того, в каком месте и каким лекарством (действием) этот порочный круг надо разорвать, чтобы вылечить больного.
В данном случае мы видим типичный «порочный круг» мышления врачей, которые на самом деле совершенно не хотят думать и анализировать причины изменений в организме пациента. И разорвать этот круг довольно просто. Если удалить диагнозы-обманки, ММД и ПЭП, то доктору волей-неволей придется задуматься: а что же происходит с ребенком, откуда берутся жалобы и симптомы, надо ли его лечить или нет. Ведь самое неприятное в диагнозах, которых нет, — это то, что они ставятся совершенно здоровым детям. И этим здоровым детям назначается лечение, а назначаемые лекарства далеко не всегда безобидны.
Еще одна проблема для пациента, связанная с «диагнозами-индульгенциями» или диагнозами, которых нет, — после постановки диагноза уже никто — ни пациент, ни доктор — не задумываются, а так ли все на самом деле, верен ли диагноз, схема лечения? К чему это может привести? К хронизации, к развитию болезни, к появлению новых болезней и даже к вреду другим людям.
Ведь если ребенку вместо визита к психологу, логопеду, вместо создания индивидуальных условий и режима дня назначают при диагнозе «ММД» таблетки, которые просто глушат его активность, то чем это отличается от таких методов «воспитания», как розги или чулан?
Диагноз «ММД» почти всегда автоматически приводит к назначению большого количества бесполезных, а иногда и просто вредных лекарств. Аесли не лечить простейших, поставив диагноз «аллергия»? А если лечить ВЧД, которого нет, мочегонными препаратами? Хорошо ли будет ребенк>׳?
Но до сих пор врачи используют эти диагнозы, а многие мамы школьников начинают свой рассказе сообщения: «У нас ММД (ВЧД, дерматит, аллергия, дисбактериоз). И мы принимаем это…»
Говоря о несуществующих диагнозах, невозможно не упомянуть о ВСД — вегетососудистой дистонии. Вегетососудистая дистония — устаревший медицинский термин, который ранее объединял огромную группу совершенно разных по своей природе болезней, в советское время этот «универсальный» диагноз прижился в терапии, неврологии и психиатрии. На диагноз «ВСД» легко можно свалить практически любые незначительные или непонятные врачу жалобы пациента. И если пациент по симптоматике «не вписывается» в нужный врачу диагноз, то он может, не особо задумываясь о причинах жалоб, ставить вегетососудистую дистонию и «умывать руки»,
А от того, что в карте написано «ВСД», назначены таблетки и прочее лечение, яснее, что происходит с пациентом на самом деле, не стало. Что происходит с пациентом в реальности, так никто и не понял. А это неважно. Инструкция-то выполнена. И ведь не каждому пациенту хочется разбираться, что с ним на самом деле случилось… А если диагноз «ВСД» поставил профессор… И какой-то молодой врач берет этот диагноз под сомнение… Много ли найдется таких смельчаков? И диагноз «ВСД» прекрасно себя чувствует и кочует из карты в карту.
На объяснение того, что такого диагноза нет, у доктора уходят дополнительные силы и время. При этом шансы, что врач может попасть в немилость к пациенту, вызвать его недоверие, довольно высоки. Ведь как же так… «попы нет, а слово есть». Ведь диагноз поставлен врачом, ведь есть книги, есть Интернет… на фразу «вегетососудистая дистония» поисковики находят сотни тысяч страниц, а на «ВСД» — миллионы.
Подогнать под диагноз
То, что у доктора возникает желание «подогнать больного под диагноз», мы уже разбирали. И разбирали даже объективные причины этого, когда понятие о патогенезе подменяется симптомами, а комплекс симптомов заменяется диагнозом. При этом неудобные симптомы, не вписывающиеся в диагноз, просто выпадают, игнорируются врачом. И доктору нужна хорошая самодисциплина, хороший ум и достаточно времени, чтобы не только остановить себя на этом пути, но и найти верное решение, основанное на патогенезе.
В принципе, в теории все довольно просто. Если у больного есть жалоба, доктор должен понять, в чем причина этой жалобы. А если у больного есть некий симптом, который заметил доктор, то важно понять, что было причиной появления этого симптома.
Классическим можно считать пример диагноза «ОРЗ» у детей трех, четырех, восьми месяцев жизни, т. е. у грудничков до года. Итак, мама вызывает доктора к ребенку с температурой, соплями, а может быть, и кашлем…
Что видит доктор — гипертермию, ринит, кашель. Эти симптомы прекрасно укладываются в диагноз «ОРЗ». И ребенок получает лечение по полной программе. А если быть немножко внимательнее, немножко поговорить с мамой, чуть дольше понаблюдать ребенка, то выяснится…
