Кто владеет нашими «диагностическими мыслями» после института? Учебники, лекции профессоров, мнения академиков и других авторитетов.
Некоторым из нас везет, и они встречают в клиниках учителей, которые прививают им клиническое мышление, ведут за ручку в первые годы самостоятельной практики.
Но кто же лечит на самом деле ваших пациентов? Книжка, профессор, лекция, учитель? Нет, конечно, лечите вы сами. Это ваш больной, ваша ответственность, ваша победа или поражение, ваша удача или промах. Ваш успех, ваш авторитет. Все. Теперь уже без опеки. Все ваше.
Пора становиться суперврачом.
Говорят, что первые пять лет после института доктор считает, что он может вылечить все, вторые пять лет — что не может вылечить ничего, в третьи пять лет он наконец понимает, что он может реально вылечить, а что нет.
Отчасти данная книжка поможет вам не только ускорить прохождение опрометчивого первого и депрессивного второго этапа, но и поможет лечить эффективнее.
Вы не станете суперврачом после прочтения этой книги, но вы будете суперврачом, если будете думать, искать причину недуга, искать способ повлиять на эту причину. Если будете думать о больном, а не о диагнозе и контролирующих инстанциях.
2. КАК УСТРОЕНА МЕДИЦИНА
В настоящее время отечественная медицина устроена следующим образом: условно-бесплатная, условно-платная, платная.
Что это значит?
Условно-бесплатная, т. е, ОМС, — «скорая помощь», поликлиники, больницы.
Эта медицинская помощь требует наличия полиса обязательного медицинского страхования (ОМС). Пациент не платит за эту помощь врачу или клинике в явном виде. Отсюда возникает ощущение «бесплатности». Но это иллюзия. Каждый месяц из фонда заработной платы на нужды ОМС происходят отчисления у каждого официально работающего человека, независимо от того, болеет ли он, обращается ли он за медицинской помощью для себя или своих детей.
То есть ОМС — это вполне себе платная медицина, за которую платят все — и больные, и здоровые. Деньги поступают в некий «общий котел» и потом перераспределяются между больницами, поликлиниками, врачами, медсестрами, санитарками, административными работниками и прочими работниками государственных медучреждений и страховых компаний.
Как происходит это распределение, правильно ли оно, справедливо ли, мы обсуждать в этой книге не будем.
Единственное, что можно отметить касательно врача — по этой системе финансирования врач обязан заполнить огромное количество бумаг с оглядкой на массу инструкций и приказов, лечить так, как требуют инструкции, исходя из имеющихся у поликлиники, больницы или «скорой» средств, лекарств, лабораторных и аппаратных возможностей.
В связи с этим в поликлинике возникает следующая ситуация. Врач должен принять больного, осмотреть, собрать анамнез, провести пальпацию, аускультацию, обдумать ситуацию, поставить диагноз, выписать направления и лечение, объяснить пациенту схему лечения, обсудить с пациентом дополнительные исследования, а также заполнить карту, статистические талоны и прочие бумаги, непосредственно не имеющие отношения к лечению, но влияющие на зарплату, премии, отчетность, взыскания и замечания к врачу со стороны контролирующих органов… и все это за считанные минуты. В зависимости от специальности врача, от 12 до 30 минут на пациента.
Можно ли сделать все вышеперечисленное качественно за эти минуты?
В случае «простых» заболеваний возникает иллюзия, что можно. Но, как мы убедимся в следующих главах, простых случаев не бывает. За видимой простотой скрывается автоматизм и желание идти по пути наименьшего сопротивления. В результате врач, желая избежать объяснений с заведующим, главврачом, медицинскими контролерами всех мастей, будет ставить тот диагноз, который сейчас на потоке. Например, в эпидемию гриппа всем будет поставлен диагноз «грипп» и никогда «ОРЗ». Даже грудным младенцам. И назначено соответствующее лечение.
Так появляются диагнозы «КИНЭ», «ОРЗ», «грипп», «аллергия» и многие другие. Врач ставит тот диагноз, который поставить проще, который не вызовет вопросов у контролеров, к пациенту, к дифференциальной диагностике, к качественному и верному лечению это все не имеет никакого отношения.
Врач, который в поликлинике ставит диагноз, «выбивающийся» из общей тенденции, рискует длительными объяснениями с заведующим, главврачом, контролерами, рискует зарплатой, рискует нарваться на выговор… Таким образом, если врач на участке ставит необычный для данного участка диагноз, то он, по сути, совершает подвиг во имя пациента.
Предположим, что участковый врач пришел по вызову к ребенку школьного возраста и обнаружил температуру, изменение цвета стула, небольшую иктеричность склер. Что доктору делать? Нужно предположить гепатит А, поставить в карту этот предположительный диагноз, сообщить в СЭС, направить ребенка на обследование (кровь, стул), провести дифференциальную диагностику с иными гепатитами и желтушными состояниями.
Все верно… А что услышит доктор в поликлинике от начальства? Что ему «показалось». Что нет никакой желтушности склер, что цвет стула изменился из-за того, что ребенок что-то съел, что температуры нет, а просто сломался градусник, что доктор должен изменить диагноз на «ОРЗ»… И все это только ради того, чтобы не заполнять бумажки, не передавать данные в СЭС, что-бы в школе не было проверки столовой и т. д. Чтобы ничего не делать, как бы чего не вышло.
Имеет ли это какое-то отношение к больному ребенку? Но так бывает сплошь и рядом.
Результат: если это гепатит А, то т. к. не были проведены мероприятия «в очаге», да и сам очаг инфекции никто не выявлял, вирус продолжит распространяться и зараженных детей будет больше.
Ребенку, у которого доктор предположил гепатит А, но вынужден был изменить диагноз, будет назначено неверное лечение — не от гепатита, а от КИНЭ или ОРЗ, например.
Итог — чтобы избежать бумажек и проверок, под угрозу поставлено здоровье как минимум одного ребенка, а скорее всего, нескольких детей.
Что же было бы, если бы диагноз доктора подвергся не критике, а проверке?
Если бы диагноз подтвердился, то были бы проведены эпидемиологические мероприятия, выявлен источник, очаг распространения гепатита, от которого были бы изолированы дети, а детям, которые заболели, было бы назначено правильное лечение. Итог — меньше заболевших, больше хорошо излеченных пациентов.
