к пальпируемой упругости болезненного узла, расположенного в ткани, отвечая за появление в этом месте более или менее выраженной боли. Другой немецкий термин — «Myogelosen» «миогелез» (расплавление мышцы) — относится к аналогичному феномену в мышцах, и оба этих термина часто использовали, взаимозаменяя их. Термин «мышечное уплотнение» чаше применяется, чтобы характеризовать физикальные находки, в то время как «миогелез» используется только для постановки диагноза.
Миофасциальные болевые синдромы. Этот термин применялся в общем и специфическом понимании. Однако оба этих значения термина необходимо строго различать [241]: общее значение его включает происхождение регионального болевого мышечного синдрома в какой-нибудь мягкой ткани в сочетании с мышечной болезненностью [160, 298] и в этом смысле часто используется дантистами [14], а другое значение является особенно важным для миофасциального болевого синдрома, вызываемого триггерными точками. Речь идет о локальной чрезмерной чувствительности мышцы, которая может в значительной степени модулировать функции центральной нервной системы, что и является субъектом данной книги.
Миофасцит. Термин «миофасцит» редко используется в настоящее время в качестве синонима миофасциальных триггерных точек, а применяется, чтобы определять воспаление в мышце.
Миогелез. Термин «миогелез» является английским вариантом немецкого термина, «Myogelosen», который еще часто встречается и рассматривается как синоним «Muskelharten» (см. выше). Название миогелез основано на устаревшей гипотезе, пытавшейся объяснить природу сокращения мышц, и было предложено до того, как удалось установить, что в процессе мышечного сокращения принимают участие актин и миозин. Современные исследования [214] подтверждают то, что термины «миогелез» и «триггерные точки» определяют одно и то же состояние, лишь рассматривая его с различных точек зрения и с использованием разной терминологии.
Внесуставной ревматизм. Термин «внесуставной ревматизм» используется довольно часто, хотя представляет собой несколько нечеткий общий термин для определения мягкотканых болевых синдромов, которые не ассоциируются со специфическими нарушениями функции суставов или их заболеваниями. В общем, английский термин «мягкотканый ревматизм» рассматривается в качестве синонима, который появился в переводе с немецкого Weichteilrheumatismus. Этот термин часто использовали для описания довольно широкого спектра состояний, включающих миофасциальную боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками. В настоящее время термином «внесуставной ревматизм» [218] определяют мышечные болевые синдромы, которые не являются фибромиалгией, и в то же время их нельзя отнести к синдромам, вызываемым миофасциальным ТТ. В тщательно выполненные Romano [218] обзоры литературных данных по внесуставному ревматизму включены такие состояния, как адгезивный капсулит, периартикулярный артрит, бурсит, эпикондилит, воспалительный процесс в сухожилиях в местах их прикрепления и теннисный локоть, при которых миофасциальные триггерные точки зачастую маскируются другими диагнозами.
Остеохондроз. Этот термин широко используется русскими вертебрологами как обобщающий, включающий в себя взаимодействие неврологических и мышечных механизмов, например фибромиалгия, миофасциальные триггерные точки и спинальный нейрогенный компромисс.
Мягкотканный ревматизм. Этот термин часто используется как синоним внесуставного ревматизма, о котором говорилось выше.
Тендомионатия. Термин «тендомиопатия» представляет собой английскую версию немецкого термина, в котором различают общую и локальную категории. Общая тендомиопатия рассматривается как синоним фибромиалгии [65]. Локализованная форма часто включает миофасциальные триггерные точки, но не является четко определенной.
Б. КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Клинические характеристики триггерных точек представлены в этом разделе под рубриками «Симптомы», «Физикальное обследование» и «Лечение». Логическое обоснование результатов, полученных при физикальном обследовании, приведено в этом подразделе. О методах тестирования, которые могут оказаться полезными для экспериментальных целей, и о тех, которые потенциально могут найти применение в повседневной клинической практике, здесь рассказано более подробно, чем в главах, посвященных отдельным мышцам.
Диагностика и лечение острых миофасциальных болевых синдромов в отдельной мышце может оказаться несложной проблемой. Когда в результате несвоевременно оказанной помощи остро развивающийся миофасциальный болевой триггерно-точечный синдром переходит в хроническую форму, он осложняется, болезненность усиливается и на его ликвидацию потребуется больше времени, физических сил и материальных средств.
Симптомы
Клиническим проявлением активных триггерных точек является, как правило, боль, ощущаемая пациентом тогда, когда на триггерную точку надавливают пальцем. Латентные триггерные точки могут вызывать другие эффекты, свойственные триггерной точке, включая повышенное мышечное напряжение и укорочение мышцы (но не вызывают спонтанную боль). Как активная, так и латентная триггерные точки вызывают значительное нарушение двигательной функции. Может показаться, что одни и те же факторы, которые являются ответственными за проявление или развитие активных триггерных точек, будут менее выраженными, могут вызывать проявления латентной триггерной точки. Активная ключевая триггерная точка в одной мышце может усиливать активную сателлитную триггерную точку в другой мышце. В результате инактивации ключевой триггерной точки зачастую устраняется и ее сателлитная триггерная точка без какого-либо воздействия на последнюю.
Начало. Активация триггерной точки обычно ассоциируется с некоторой степенью механического перенапряжения мышцы, мышечной перегрузкой, которая может быть острой, длительной или непрерывной и/или повторной. Кроме того, оставляя мышцу в укороченном положении, можно превратить латентную триггерную точку в активную. И этот процесс в высшей степени усугубляется, если мышца сокращается во время нахождения ее в укороченном состоянии. В параспинальных (не исключено, что и в других) мышцах степень компрессии нерва, которая вызывает определяемые неврологическими электромиографическими исследованиями изменения, ассоциируется с увеличением числа активных триггерных точек [37]. Такие триггерные точки могут активироваться вследствие нарушения микротубулярных связей между нейроном и концевой двигательной пластинкой, являющейся периферическим ядром патофизиологических изменений триггерной точки.
Пациент ощущает боль, вызываемую активной триггерной точкой, но зачастую не знает, к каким нарушениям функции это может приводить. Латентные триггерные точки вызывают некоторое повышение мышечного тонуса и сопротивление процессу растягивания мышцы, что характеризуется уменьшением подвижности, но пациент часто не обращает на это внимания или не придает этому должного значения. Больной осознает, что причиной боли служит латентная триггерная точка, только если надавить на нее. Спонтанно вызываемая боль появляется на фоне повышения возбудимости триггерной точки, и тогда ее идентифицируют как активную [125].
Обычно пациент предъявляет жалобы на боль, исходящую из триггерной точки, которая была активирована недавно. Если ее удается успешно устранить, то характер боли возвращается к исходному, т. е. обусловленному ключевой точкой, которую также необходимо инактивировать. Если ключевая триггерная точка была инактивирована первой, дальнейшего лечения может не потребоваться.
Интенсивность и распространение отраженной боли зависят от степени чувствительности или раздражимости триггерной точки, а не от величины мышцы. Миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в очень малых, невыраженных мышцах, могут в такой же степени беспокоить больного, как и триггерные точки, находящиеся в больших мышечных группах.
Как показано на рис. 2.1, триггерные точки прямо активируются вследствие острой перегрузки, чрезмерной усталости, прямой травмы мышцы или радикулопатии.
Рис. 2.1. Схематическое изображение взаимодействия центральной нервной системы с триггерной точкой (X).
Трехполосная стрелка А, направляющаяся от триггерной точки к спинному мозгу, отражает чувствительные, вегетативные
