от общества, но его индивидуализм помогает ему мыслить нестандартно и находить творческие решения.
Амок или меланхолия: может ли культура формировать психические расстройства
Мы уже говорили, что понятие нормы задается в том числе и требованиями социума, поэтому при постановке многих диагнозов необходимо убедиться, что поведение гипотетического больного не обусловлено культурным или общественным контекстом[67]. Впрочем, что представляет собой этот контекст? Ни в каких справочниках не сформулировано четкое определение того, что можно считать отклонением от общественной нормы, а что – нет. Каждый отдельный случай отдан на откуп врачу, и это еще одна важная проблема современной психиатрии.
Рассмотрим простой пример. Всемирная организация здравоохранения раз в несколько лет проводит глобальное исследование, чтобы выяснить долю людей с разными психиатрическими заболеваниями в разных странах. Обратим внимание на исследование 2009 г. – согласно ему, почти половина всех американцев раз в жизни переболевает тем или иным психическим заболеванием, а вот в Нигерии доля таких людей всего около 12 %[68]. Напрашивается простой вывод: жизнь в большой, урбанизированной, капиталистической стране с культурой завышенных требований к себе сложнее и сопряжена с пятикратным стрессом (или, наоборот, изнеженные европейцы просто себя накручивают на пустом месте). Но дьявол, как обычно, кроется в деталях: склонность делиться внутренними переживаниями с другими людьми и критерии, по которым оценивается значимость этих переживаний, в разных культурах могут различаться. Житель Ближнего Востока скорее будет воспринимать свою психическую болезнь в качестве религиозного переживания и даже не задумается о походе к врачу[69]. Большую роль также играет уровень стигматизации психических расстройств и доверия к врачам: так, русский человек вполне способен выдать гамлетовский монолог на формальное «Как дела?» или рассказать всю свою жизнь соседям по купе, но поход к психотерапевту будет откладывать до последнего. А вот в Китае больные часто осознают свое состояние, но предпочитают традиционную медицину классической. Кроме того, и в Китае, и в России врачи очень широко трактуют понятие «шизофрения» и узко – аффективные расстройства», что приводит к статистическому перекосу в пользу первой (а в Америке, наоборот, в неоднозначной ситуации скорее остановятся на биполярном расстройстве). В таких странах велика вероятность гиподиагностики по крайней мере отдельных заболеваний[70].
Заметим также, что ВОЗ использует в любой исследуемой стране стандартные опросники, которые не всеми могут интерпретироваться одинаково. Другие исследования, посвященные конкретным болезням (а значит, использующие более специализированный, «индивидуальный» подход), дают обратную картину: США в этой ситуации оказываются в числе наименее депрессивных стран[71], а доля тревожных расстройств в Северной Америке хотя и больше, но незначительно[72]. Авторы одного из исследований результатов опроса ВОЗ отмечают, что в странах с низкой долей психических больных отмечается намного больше «пограничных» синдромов – состояний, которые просто недобирают немного признаков, позволяющих отнести их к той или иной болезни[73]. Добавим также, что в основном классификаторы болезней (МКБ, DSM) формируются на основе работ европейских и американских ученых. Получается, что болезни лучше всего диагностируются в западном мире ровно потому, что чаще всего описываются на основе западного культурного контекста. Но можем ли мы распространять наработки одной цивилизации на все остальные?
Другой повод для размышлений – так называемые культурно обусловленные синдромы (culture-bound syndromes), то есть комбинации симптомов (как психиатрических, так и соматических), встречающихся только в рамках определенного общества или культуры. Этот термин появился в четвертой версии диагностического справочника DSM вместе с приложением, описывающим наиболее распространенные синдромы такого рода. Самый известный из них – амок, распространенный среди жителей Малайзии, Индонезии и Филиппин и ярко описанный в одноименной новелле Стефана Цвейга. Его название используется как синоним слепой, немотивированной агрессии. Это аффективный приступ, который начинается внезапно после периода задумчивости и в ходе которого человек впадает в неконтролируемую ярость, хватает оружие и нападает на окружающих. В этом состоянии он способен даже на убийство. (Что-то очень похожее на амок научился вызывать суперзлодей Валентайн в фильме «Kingsman: Секретная служба» – сцена, в которой положительный герой Колина Ферта слетает с катушек и устраивает резню в церкви, неплохо иллюстрирует симптомы[74].) Несколько веков назад малайцы верили, что в человека, одержимого амоком, вселяется злой дух, сейчас же исследователи склоняются к мнению, что это не отдельное расстройство, а специфическая манифестация другого психического заболевания (возможно, нескольких)[75]. В числе «подозреваемых» часто упоминаются депрессия, биполярное расстройство и тяжелые расстройства личности, которые встречаются и у европейцев, но в вышеупомянутых странах проявляют себя особым образом.
Еще один необычный культурно обусловленный синдром – коро – больше всего распространен среди жителей Китая, Индии и Юго-Восточной Азии (хотя отдельные случаи зарегистрированы и среди европейцев). Больному человеку начинает казаться, что его гениталии уменьшаются или пропадают совсем, хотя объективно с ними все в порядке (как правило, от этой напасти страдают представители сильного пола). К счастью, такие галлюцинации продолжаются недолго – от нескольких часов до пары дней, но они могут быть заразительны и порой разрастаются до эпидемий. С точки зрения западной психиатрии коро – это, скорее всего, проявление тревожного расстройства и/или дисморфофобии (патологической зацикленности на каком-то незначительном телесном недостатке), которое реализуется в весьма экзотической форме, наложившись на особенности менталитета. В восточных культурах сексуальная энергия ассоциируется с жизненной силой в целом, поэтому можно предположить, что в воображении китайца или индийца таким образом проявляется страх смерти (впрочем, пока эта гипотеза остается лишь спекуляцией). Так или иначе в зависимости от общественного устройства, поверий, предубеждений, табу и других социокультурных факторов расстройства одного и того же происхождения могут принимать разные формы и оставаться неузнанными для диагностов, имеющих другой бэкграунд.
Время от времени появляется искушение объявить какое-либо расстройство приметой эпохи. В период романтизма в моде была меланхолия (лучше всего соотносящаяся с тем, что теперь определяется как депрессия или ее более слабая версия – дистимия), в Викторианскую эпоху всеобщее внимание приковывала к себе истерия (которая тогда еще была настоящей свалкой диагнозов), а образ жизни современного европейца, по мнению некоторых психологов и психиатров, провоцирует развитие нарциссических расстройств[76],[77] (селфи-культура и соцсети порождают зацикленность на одобрении окружающих и постоянное желание сравнивать себя с другими френдами). Но можем ли мы сказать, что частота психических заболеваний (и конкретных, и всех в целом) растет? И на основании каких данных можно сделать такие выводы?
Пытаясь исследовать этот вопрос, мы снова упираемся в ограниченность информации – психиатрии как науки, можно сказать, и не существовало до начала XX в., да и на его протяжении диагностические критерии менялись и пересматривались много раз. Некоторые психические расстройства вообще были выделены только в 1980-х.
