7.6.1.6. Стеноз аортального клапана
К заболеваниям, повышающим риск ВСС при занятиях спортом, относят также стеноз аортального клапана средней и тяжелой степени, особенно в сочетании с аортопатией, нарушениями ритма сердца, патологическими изменениями на ЭКГ, нарушением толерантности к физической нагрузке и синкопальными состояниями (Wasfy M. M. et al., 2016; Asif I. M., Harmon K. G., 2017). По данным R. O. Bonow et al. (2015), аортальный стеноз является причиной внезапной смерти у 4 % спортсменов.
Стеноз аортального клапана (АС) чаще всего является результатом дегенеративного процесса, вызывающего прогрессирующее утолщение, кальцификацию, снижение подвижности створок с увеличением нагрузки на ЛЖ с последующей его гипертрофией и фиброзом. Фракция выброса левого желудочка обычно сохраняется (Baumgartner H., et al., 2017). ВСС при АС у спортсменов часто связана с коронарной гипоперфузией (Pelliccia А. et al., 2021).
При ЭхоКГ-обследовании степень АС в настоящее время оценивают на основе рекомендаций Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации и Американского общества эхокардиографии (скорость кровотока, средний градиент давления, площадь отверстия) (Baumgartner H. et al., 2017). Показано, что у физически активных лиц увеличение левого предсердия при аортальном стенозе является важным предиктором смертности (Christensen N. L. et al., 2016; Rusinaru D. et al., 2017). В то же время, при тренировке качества выносливости у 20 % спортсменов с большим спортивным стажем также отмечается дилатация левого предсердия, выходящая за пределы нормальных популяционных размеров – как проявление спортивного сердца (Elliott Adrian D. et al., 2018). Данное обстоятельство значительно затрудняет экспертный анализ заболевания.
Для решения вопроса о допуске к занятиям спортом лиц с АС особенно важно проведение стресс-тестирования. Появление на нагрузке нарушений ритма сердца и прогрессирующее снижение систолического артериального давления или его увеличение менее чем на 20 мм рт. ст. должно рассматриваться как критерий ограничения физических нагрузок (Pelliccia А. et al., 2021).
Рекомендации ACC/AHA по допуску пациентов с клапанными болезнями сердца к занятиям спортом и соревнованиям (Bonow R. O. et al., 2015) указывают на то, что большая интенсивность и длительность систолического шума, наличие в анамнезе снижения толерантности к физической нагрузке, одышка при физической нагрузке или вызванная физической нагрузкой стенокардия у спортсмена с систолическим шумом повышают вероятность развития тяжелой степени аортального стеноза.
В соответствии с Руководством Европейского общества кардиологов по спортивной кардиологии (Pelliccia А. et al., 2021), бессимптомные лица с легкой формой АС могут участвовать во всех видах спорта, в то время как бессимптомные спортсмены с тяжелой формой АС не должны участвовать ни в каких видах спорта, за исключением низкоинтенсивных. Лицам с симптомами АС рекомендуется замена клапана.
Российские рекомендации по допуску совершеннолетних лиц к занятиям спортом (Шарыкин А. С. с соавт., 2020) в отношении лиц с АС содержат следующие указания:
1. Спортсмены с незначительным асимптомным АС могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта при условии ежегодных обследований для определения тяжести АС.
2. Спортсмены с умеренным АС могут быть допущены к некоторым низко-статичным и низко/умеренно динамичным видам спорта (класс IA, IB и IIA, см. табл. 2) при отсутствии признаков или незначительной гипертрофии миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ, а также при отсутствии градиента систолического давления на аортальном клапане при проведении теста с физической нагрузкой. При этом физическая активность не сопровождается симптомами, депрессией сегмента ST на ЭКГ или желудочковыми аритмиями.
3. Пациенты с тяжелым АС или симптомные пациенты с умеренным АС должны быть отстранены от занятий любыми видами спорта.
7.6.1.7. Пролапс митрального клапана
Пролапс митрального клапана (ПМК) имеет распространенность в популяции 1–4 % и часто характеризуется фибромиксоматозными изменениями створок митрального клапана. Диагноз ПМК определяется как смещение более 2 мм одной или обеих створок митрального клапана за пределы фиброзного кольца в пределах левого предсердия в конце систолы. У большинства людей ПМК выявляется случайно при аускультации сердца или эхокардиографии (Pelliccia А. et al., 2021).
Nalliah C. J. et al. в 2019 г. провели систематический обзор и мета-анализ 34 исследований на тему внезапной сердечной смерти при пролапсе митрального клапана. Авторы пришли к выводу, что высокая распространенность ПМК при ВСС (11,7 %), на фоне низкой распространенности этого заболевания в популяции (только 1,2 %), свидетельствует о безусловной связи ПМК и ВСС. Среди причин ВСС в спорте ПМК по некоторым данным достигает 4 % (Maron B. et al., 2006).
Считается, что механическая нагрузка на папиллярные мышцы и прилегающий миокард при ПМК может привести к образованию в нем фиброза, что может стать возможным механизмом возникновения опасных для жизни аритмий. По мнению A. Carbone et al. (2018), увеличение недостаточности клапана во время физической нагрузки является поводом для запрета на занятия спортом. Авторы считают, что при этом заболевании следует шире использовать такие методы визуализации, как магнитно-резонансная томография сердца и компьютерная томография сердца. Лицам с инверсией Т-зубцов в нижних отведениях и левожелудочковыми экстрасистолами на ЭКГ показана МРТ сердца на предмет выявления фиброза миокарда ЛЖ.
Клинически значимый ПМК со склеро-дегенеративными изменениями клапана, выраженной митральной недостаточностью, молотящей створкой, синкопе, нарушениями ритма сердца, изменениями сегмента ST-T на ЭКГ являются признаками высокого риска развития ВСС у спортсменов.
Согласно Руководству ESC по спортивной кардиологии (Pelliccia А. et al., 2021), спортсмены с ПМК должны пройти стресс-тестирование и холтеровское мониторирование. Бессимптомные пациенты могут участвовать во всех соревновательных видах спорта при отсутствии специфических маркеров повышенного риска ВСС: инверсии Т-зубцов в нижних отведениях и удлинения интервала QT на ЭКГ, семейного анамнеза ВСС, пролапса обеих створок митрального клапана, задокументированных НРС, фиброзов миокарда, выраженной митральной регургитации и дисфункции ЛЖ. Бессимптомные пациенты с выраженной митральной регургитацией при отсутствии перечисленных выше маркеров ВСС могут заниматься низкими или умеренными по интенсивности физическими нагрузками после детального обследования при конечном диастолическом размере ЛЖ менее 60 мм (или
