С. А. Сюняков также считает, что определение «анергическая депрессия» наиболее полно отражает существенные особенности депрессивного синдрома, в психопатологической картине которого на первый план выступают вялость, безынициативность, потеря побудительных импульсов, утрата жизненного тонуса, тягостное для больных чувство несостоятельности и слабости [Сюняков, 1980].
Очевидно, что исследователи психопатологической структуры анергических депрессий выделяют феномены, близкие к картине апатической депрессии. Не исключено, что в ряде случаев смешиваются понятия апатических, астенических и адинамических расстройств. Разнообразие представлений авторов, неодинаковый подход к вопросу о психопатологической структуре, феноменологии и классификации апатических депрессий послужило причиной некоторой неопределенности границ этого вида депрессий. Известная неясность и разногласия наблюдаются в дефиниции апатической депрессии. Так, некоторые исследователи, как указывалось выше, депрессивный синдром называют анергическим, если в его структуре появляются угнетенное настроение, утомляемость, апатия, болезненное переживание снижения побуждений, бессилие, астенические расстройства, причем дифференциация между астеническими и апатическими расстройствами представляется проблематичной [Вовин, Аксенова, 1982].
В литературе также имеет место точка зрения, когда апатический, астенический и адинамический синдромы ограничиваются друг от друга, хотя и допускается их некоторое психопатологическое сходство. Так Т. Я. Хвиливицкий полагал, что астено-депрессивный синдром проявляется в форме резкой истощаемости, а анергическая депрессия истощения – в преобладании выраженного первичного снижения активности [Хвиливицкий, 1972]. Синдромы, в структуре которых при нередко выраженном снижении настроения на первый план выступают волевые нарушения, он называл апатически депрессивными, подчеркивая тем самым наличие первичной тягостной слабости или отсутствия побуждений.
В отношении разграничения апатических, астенических и адинамических депрессивных состояний нет единой точки зрения. В частности, В. Д. Москаленко, А. В. Снежневский и А. С. Тиганов отграничивают апатическую депрессию от адинамической, астенической и ступорозной [Москаленко, 1985; Снежневский, 1977; Тиганов, 1985]. А. С. Аведисова указывает на апатию как на характерное явление для тяжелых форм астенического синдрома [Аведисова, 2004]. В других работах объединяют апатические и адинамические расстройства, предпринимая попытку найти их место в рамках редуцированных психопатологических проявлений приступообразной шизофрении [Цыганков, 1979].
H. J. Witbrecht описал «синдром потери инициативы», при котором больные, предоставленные сами себе, могли часами лежать. Заметная физическая слабость у них отсутствовала, что объяснялось потерей импульса к спонтанной активности. Отмечалось, что они выполняют свои повседневные обязанности лишь по принуждению, при этом крайне редки жалобы на тоску и подавленность. Даже сама болезнь «не причиняет им страданий» [Witbrecht, 1970]. И такие симптомы, как апатия, чувство безрадостности, потеря инициативы ряд авторов относят к адинамическим депрессиям [Смулевич, 1970; Glatzel, 1978].
А. А. Северный относит к адинамическим состояния с падением интеллектуальной работоспособности, апатией, замедлением ассоциаций, затруднением в усвоении нового материала, снижением активности, повышенной утомляемостью, редукцией побуждений и желаний. При этом автор предлагает определять их как анергически-астенический синдром [Северный, 1985].
И. Л. Степанов указывает, что депрессивное состояние независимо от его этиопатогенетической принадлежности включает в качестве основных компонентов синдромообразующий гипотимный аффект и ангедонию. Апатию И. Л. Степанов оценивает как видоизменение ангедонии, указывая, что апатия, часто определяемая больными как безразличие или нежелание чем-либо заниматься, представляет собой снижение побуждений, то есть, по мнению автора «опять-таки ангедонию». Апатия как вариант депрессивного аффекта понимается автором как реакция на первичный феномен депрессии – ангедонию [Степанов, 2004].
Под ангедонией в психиатрической литературе понимается снижение или утрата способности переживать чувство удовольствия и снижение или утрата активности в его достижении [Kraepelin, 1919; Bleuler, 1950; Meehl, 1962]. Термин ангедония был предложен французским психологом Т. Ribot в 1897 г. как «специфическая невосприимчивость к удовольствию» [цит. по: Fawcett, Clark, 1983]. Ангедония описывалась Е. Kraepelin и Е. Bleuler как один из элементов снижения уровня эмоциональной жизни пациента. Авторы целенаправленно исследовали только устойчивые, «характерологические» нарушения в сфере переживания удовольствия, исключая транзиторные и имеющиеся на момент исследования расстройства, в частности, связанные с депрессивным состоянием. Результаты свидетельствовали о том, что наиболее показательными оказались изменения в социальной сфере, менее надежными – в физической. Нарушения в обеих сферах отрицательно коррелировали со способностью желать что-либо.
D. Klein, P. Kielholz, С. Adams, О. П. Вертоградова, В. М. Каменская, О. П. Вертоградова рассматривают ангедонию как маркер классического депрессивного состояния. D. Klein связывает его со специфическими функциональными расстройствами в центральной нервной системе, хорошо реагирующими на лечение трициклическими антидепрессантами.
В исследовании J. Fawcett, D. Clark на депрессивных больных ангедонические расстройства положительно коррелировали с такими симптомами, как утрата социального интереса, снижение аппетита, снижение сексуального интереса и сексуального удовлетворения, снижение трудовой деятельности [Fawcett, Clark, 1983]. В исследовании G. Loas et al. сравнивались ангедонические расстройства у здоровых, больных шизофренией с дефицитарной симптоматикой и у больных с синдромом большой депрессии. Здоровые показали меньшую выраженность ангедонии, чем больные шизофренией и депрессией. Во всех группах ангедонические симптомы коррелировали с депрессивными. В группе шизофрении, кроме того, выделена подгруппа больных с ангедонией при отсутствии определяемой депрессии. Предполагается, что ангедония во всех группах не имеет дифференцирующей специфичности, а при шизофрении может быть не связана с аффективным расстройством [Loas et al., 1999].
Ангедония граничит (но не должна смешиваться) с такими психопатологическими симптомами, как ослабление интересов к чему-либо, реактивностью настроения, уплощением аффекта, апатией и анергией, а нозологически с депрессивными расстройствами, личностными расстройствами, шизофренией. Ключевым понятием в концепции ангедонического состояния является утрата переживания приятного в отношении обычно нормального восприятия позитивного стимула или события вследствие различных причин (от физической инвалидизации до собственно базисной ангедонии). Универсальными приятными сенсорными стимулами автор считает музыку и цветы.
Ряд исследователей выводят апатию из круга феноменов аффективного спектра, оценивая ее как расстройство мотивации [Van der Wurff et al., 2003], которому присущи эмоциональные, когнитивные и поведенческие нарушения. Апатия рассматривается как симптом или синдром в составе большого количества психических заболеваний. R. S. Marin et al. определяет апатию как снижение мотивации, необъяснимое снижение уровня сознания, когнитивное нарушение или эмоциональный дистресс, а также отсутствие чувств, интересов, озабоченности. Исследователь считает, что наличие апатических расстройств не дает оснований расценивать состояние как депрессивное, а депрессивных больных называть апатичными только потому, что они обнаруживают отсутствие мотивации. Апатия является «первичным мотивационным нарушением», и описание депрессивных больных как апатичных основано лишь на их неактивности и заявлениях об утрате интереса к обычным делам. По его мнению, апатия, возникающая в депрессиях, не является истинной апатией и отличается от истинной апатии, наблюдающейся при других заболеваниях. Имеются в виду органические заболевания и травмы головного мозга [Marin et al., 1990, 2005]. Для выявления апатии авторами были использованы шкалы AES (Apathy Evaluation Scale) [Marin, 1990] и AS (Apathy Scale) [Starkstein, 1991]. Результаты исследования показали очень высокую корреляцию симптомов апатии с симптомами депрессии в случаях аффективных расстройств и низкую корреляцию апатии и депрессии, например, в случае органических расстройств.
