Коронарные артерии обычно проходят в субэпикарде. Миокардиальный (или мышечный) мостик определяется как атипичное расположение коронарной артерии интрамиокардиально, что может привести к компрессии сосуда во время систолы (окружающий интрамуральный сегмент действует как сфинктер) и ишемии.
В Руководстве ESC по спортивной кардиологии и физическим упражнениям у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 2020 г. (Pelliccia А. et al., 2021) оценка с помощью визуализационных тестов для выявления паттернов высокого риска и нагрузочного стресстеста для выявления ишемии рекомендуется для лиц с отхождением коронарных артерий от «несоответствующего» синуса (левой коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы или правой – от левого синуса аорты) (класс IIa, уровень С). Участие в большинстве соревновательных видов спорта лицам с АКА, согласно руководству, не рекомендуется (класс III, уровень С) (Pelliccia A. et al., 2021).
После хирургического лечения вопрос участия в спорте может быть рассмотрен не ранее чем через 3 мес. после операции, если нет симптомов и признаков индуцируемой ишемии миокарда или сердечных аритмий во время максимальных нагрузочных стресс-тестов (класс IIb, уровень С).
Что касается миокардиальных мостиков, то в руководящих принципах ESC 2020 г. (Pelliccia A. et al., 2021) говорится, что участие в соревновательных и досуговых видах спорта следует рассматривать только у бессимптомных лиц без индуцируемой ишемии или желудочковой аритмии во время теста с максимальной нагрузкой (класс IIa, уровень C). Соревновательные виды спорта лицам со стойкой ишемией или сердечными аритмиями во время тестирования с максимальной физической нагрузкой (класс III, уровень С) не рекомендуются. Клиническая оценка лиц с миокардиальным мостиком включает морфологическую оценку анатомической аномалии (глубины и общей длины туннелируемого сосуда) и наличие индуцируемой ишемии. Положительный инотропный и хронотропный стресс-тест – лучший способ диагностики ишемии миокарда.
Рекомендации ФМБА «Критерии допуска совершеннолетних лиц к занятиям спортом (тренировкам и спортивным соревнованиям) в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, полом и возрастом при заболеваниях, патологических состояниях и отклонениях со стороны сердечно-сосудистой системы» 2020 г. (Шарыкин А. С. с соавт., 2020) содержат следующие положения о допуске спортсменов с аномалиями коронарных артерий.
1. При выявлении аномального отхождения коронарной артерии от несоответствующего синуса и ее прохождении между магистральными артериями спортсмены должны быть отстранены от занятий любым видом спорта. После оперативного устранения врожденной аномалии развития коронарных артерий через 3 мес. спортсмены могут быть допущены к занятиям любым видом спорта при условии отсутствия ишемии, желудочковой аритмии или дисфункции желудочков во время нагрузочного теста с максимальной физической нагрузкой.
2. Спортсмены с миокардиальными мостиками, но без ишемии миокарда в покое и при нагрузочном тесте могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта.
3. Спортсмены, перенесшие операцию по рассечению мышечных мостиков или стентирование артерии, могут быть допущены только к занятиям низкоинтенсивными видами спорта не ранее, чем через 3 мес. после вмешательства. В последующем, при нормальной толерантности к физической нагрузке и отсутствии признаков скрытой ишемии миокарда, спортсмены могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта.
7.6.1.3. Атеросклероз коронарных сосудов и ишемическая болезнь сердца
Среди лиц с атеросклерозом коронарных сосудов необходимо выделять две основные подгруппы: с клинически выраженным заболеванием (перенесенный инфаркт, стенокардия, стресс-индуцированная ишемия) и со скрытым заболеванием (бессимптомное заболевание без индуцированной ишемии, выявленное с помощью коронарной томографии). Риск ВСС гораздо ниже для лиц с бессимптомным течением (Kochi A. с соавт., 2021). Для обеих групп необходимыми обследованиями для принятия решения являются: ЭКГ с максимальной нагрузкой, оценка функции ЛЖ. У лиц с нормальной функцией ЛЖ и отсутствием ишемии на нагрузке нет ограничений, но настоятельно рекомендуется фармакологическое лечение. В противном случае могут быть рекомендованы только низкоинтенсивные нагрузки. В постинфарктном и/или постреваскуляризационном периоде, согласно Европейским рекомендациям 2015 г., минимальное время отстранения от соревновательных видов спорта составляет 3 мес. (Maron B. J. с соавт., 2015).
Согласно Рекомендациям секции спортивной кардиологии Европейской ассоциации профилактической кардиологии по допуску пациентов с ишемической болезнью сердца (Borjesson M. с соавт., 2019), при ишемии миокарда занятия спортом противопоказаны. Ограничения по физической активности касаются только спортсменов и не должны быть препятствием для регулярных лечебных физических нагрузок у пациентов с ИБС.
После реваскуляризации, в соответствии с руководством Европейского общества кардиологов по спортивной кардиологии (Pelliccia А. с соавт., 2021), рекомендованы регулярные индивидуальные занятия низкой и умеренной интенсивности, в отдельных случаях – участие в досуговых видах спорта 2–3 раза в неделю при условии клинического наблюдения. Физическая активность должна быть ниже ишемического порога (около 10 ударов) и уровня развития аритмий.
В соответствии с российскими методическими рекомендациями 2020 г. (Шарыкин А. С. с соавт., 2020):
1. Спортсменам с клинически бессимптомным атеросклерозом необходимо проведение максимального нагрузочного теста для определения толерантности к физической нагрузке, скрытой ишемии или электрической нестабильности миокарда. Уровень физической нагрузки должен быть максимально приближен к уровню требований к сердечно-сосудистой системе и метаболизму той нагрузки, которая планируется при занятиях спортом. Тест следует проводить в стандартном медикаментозном режиме пациента (включая прием бета-блокаторов). Дополнительно оценивают функцию левого желудочка.
2. Спортсмены с бессимптомным атеросклерозом, ФВ ЛЖ в покое >50 %, отсутствием индуцированной нагрузкой ишемии или электрической нестабильности миокарда могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта.
3. Пациентам с атеросклерозом коронарных артерий рекомендуется терапия, аналогичная той, которая проводится у неспортсменов.
4. При отсутствии полного соответствия критериям, перечисленным в п. 2, возможны занятия только низкоинтенсивными видами спорта (AI, см. табл. 2).
5. Занятия спортом запрещены в течение не менее 3 мес. после острого инфаркта миокарда или процедуры реваскуляризации миокарда, а также запрещаются при учащении или углублении симптомов ишемии миокарда.
7.6.1.4. Перикардиты
Перикардит определяется как воспалительное заболевание перикарда, которому могут предшествовать симптомы заболеваний верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. Как и в случае с миокардитом, вирусные патогены являются наиболее частой причиной заболевания.
