Чтобы в организме матери началась выработка антител (что можно определить с помощью анализа крови), эритроциты плода должны попасть в ее кровяное русло.
Эритроциты плода попадают в кровяное русло матери при прерывании беременности (аборты, выкидыши), кровотечениях (спонтанная отслойка плаценты или в результате травмы), хирургических процедурах (забор ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, ручное отделение плаценты, лазерная коагуляция сосудов плаценты или пуповины и др.), внематочной беременности, но чаще всего при родах.
На поверхности эритроцитов имеются белки-маркеры (антигены), которые определяют группу крови человека, в том числе ее резус. Виды антигенов зависят от генетической информации – генов, комбинацию которых человек получает поровну от матери и отца. Некоторые гены могут отсутствовать (например, RhD-ген при отрицательном резус-факторе) или же подавлять действие других генов. Пары генов, отвечающих за антигены крови (от матери и от отца), определяют группу крови ребенка. Таких комбинаций несколько, поэтому у матери и отца с разными группами крови может родиться ребенок, чья группа крови будет отличаться от родительской.
Интересно, что реакция человека на попадание (внедрение) чужеродных эритроцитов в кровяное русло чем-то напоминает защитную реакцию на внедрение вирусов. Иммунная система женщины тоже вырабатывает антитела к специфическим агентам (антигенам), размещенным на поверхности эритроцитов плода.
Сначала вырабатываются антитела класса IgM. Они не проникают через плаценту, поэтому не опасны для плода. Поскольку эритроциты плода попадают в организм матери во время родов, уровень этих антител чаще всего возрастает после родов.
Затем на смену IgM приходят IgG, способные проникать через плаценту и попадать в кровяное русло плода. Если IgG успели выработаться до родов, а также при всех последующих беременностях (если ребенок окажется носителем определенных антигенов), материнские антитела начнут разрушать эритроциты плода, вызывая у него малокровие (анемию), которое может быть слабо выраженным или сопровождаться водянкой плода, что, в свою очередь, может привести к его гибели из-за сердечно-сосудистой недостаточности. Такое состояние называется гемолитической болезнью.
У новорожденных тоже может возникать гемолитическая болезнь, которая часто проявляется желтушным окрашиванием кожи и повышенным уровнем билирубина – особого вещества, содержащегося в крови. Гемолитическая желтуха встречается редко: в 1–2 случаях на 10 000 новорожденных.
До того как внедрили в практику профилактику резус-конфликта, антирезусная сенсибилизация (то есть появление антирезусных антител в крови матери) отмечалась в 1 % всех беременностей. Сейчас благодаря своевременной профилактике, которая заключается в том, что женщинам при определенных обстоятельствах вводят антирезусные антитела, такая проблема встречается в 10 случаях на 10 000 родов.
Только у 1,5 % женщин с резус-отрицательной кровью при первой беременности обнаружатся антирезусные антитела, чаще всего после 28 недель.
Будущие матери нередко спрашивают, каков риск того, что у них разовьется резус-конфликт. Многие считают, что вероятность равна чуть ли не 100 %, если у женщины и мужчины разные группы крови. Заверяю вас как профессионал: 100 %-ной вероятности не бывает никогда.
Сенсибилизация матери зависит от количества беременностей. Если до беременности резус-отрицательной женщине не вводили чужую кровь и ее продукты (переливание крови, плазмы крови, введение эритроцитарной массы), то в ее сыворотке антирезусные антитела должны отсутствовать.
Даже если при первой беременности в кровь матери попадают эритроциты плода, возникновение гемолитической болезни у новорожденного маловероятно. При нормальном протекании первой беременности (без кровотечений) эритроциты плода могут попасть в организм матери во время родов, что не опасно ни для женщины, ни для новорожденного. У такого ребенка не может быть гемолитической болезни, хотя возможны другие виды желтухи.
Теоретически при первой беременности, если отсутствует предыдущая сенсибилизация продуктами крови, не может развиться выраженная гемолитическая болезнь плода (или, как говорят в народе, резус-конфликт). Даже если в течение беременности в кровяное русло матери и попадают единичные эритроциты плода, ее организм вырабатывает минимум антител. В таком количестве они не вызывают анемию плода, хотя и попадают в его организм, преодолев плаценту.
Чем больше беременностей, тем выше риск сенсибилизации, а значит, и гемолитической анемии плода. Вероятность аллоиммунизации у женщин с резус-отрицательной кровью после рождения ребенка с резус-положительной кровью составляет 15 %, а групповая сенсибилизация может возникать в 2 % случаев после родов и в 2–5 % после аборта.
Многие врачи создают ненужный ажиотаж вокруг «возможного конфликта». У резус-отрицательной матери и резус-положительного отца вероятность зачать резус-положительного ребенка может быть совсем небольшой. Поэтому чрезмерное увлечение определением титров антител или другими методами обследования таких женщин нельзя назвать оправданным.
Другая грубая ошибка, основанная на незнании вопроса, – определение титра антител (антирезусных, групповых) у отца ребенка! Необходимо помнить, что антитела в организме матери вырабатываются на эритроциты плода, а не на эритроциты мужа. Мужчины не беременеют и не имеют прямого контакта с плодом, поэтому в их крови не может быть антител к эритроцитам ребенка. Иными словами, при чем здесь антитела мужчины? Если врач посылает вашего партнера на определение титра антител, значит, вам срочно нужно менять врача.
Аллоиммунизацию матери и гемолитическую болезнь плода могут вызвать около 50 различных эритроцитарных антигенов. Однако наиболее распространены антигены Rh-группы (резус-фактора): D, c, C, E и e. Существует восемь комбинаций генов, отвечающих за резус-фактор крови. Чаще всего гемолитическую анемию плода вызывает антиген D. После того как в 1960-х годах в повседневную практику акушеров вонедрили профилактическое введение антирезусных иммуноглобулинов (RhoGAM, Анти-Д и др.), частота материнской аллоиммунизации и случаев гемолитической болезни значительно понизилась во всех странах.
