представляющих трудность для него, и затем попытаться выполнить их поочередно, по одному в день.
«Мастерство» — понятие относительное. То, что терапевту кажется простым, для депрессивного пациента может оказаться чрезвычайно сложным. Поэтому при выполнении заданий пациента просят оценить, насколько хорошо, по его мнению, он справился с каждым заданием. Как правило, оценки депрессивных пациентов бывают заниженными, и этот факт может быть использован, чтобы продемонстрировать пациенту его склонность умалять собственные достижения и успехи.
Ниже показан один из возможных путей проработки данной проблемы. Пациентка активно отрицала значение достигнутых ею маленьких побед.
Пациентка. Каждый может помыть посуду.
Терапевт. Когда вы не были в депрессии, было ли вам трудно мыть посуду?
Пациентка. Нисколько.
Т. А теперь, когда вы в депрессии?
П. Теперь это огромная проблема для меня.
Т. В депрессии многие вещи представляют для человека проблему. Таково свойство депрессии. Вы сейчас находитесь в депрессии, однако пользуетесь прежними критериями, оценивая свои достижения и степень сложности заданий. Я хочу, чтобы вы пересмотрели оценки, которые выставили себе, и попытались оценить свое исполнение исходя из того, насколько сложными являются для вас эти задания сейчас.
Составление перечня занятий приносит наибольшую пользу, когда пациент самостоятельно записывает пункты перечня, — это повышает вовлеченность пациента в задание. В сущности, разработка и изложение перечня занятий сами по себе могут принести пациенту удовлетворение и укрепить его чувство собственного мастерства.
Письменные отчеты и задания.
Письменные отчеты позволяют пациенту более объективно исследовать свои мысли и чувства, а кроме того, помогают вспомнить важные события. Поэтому большинство домашних заданий включают ту или иную разновидность письменной работы. После первой или второй сессии мы обычно просим пациента написать краткую автобиографию. В случаях глубокой депрессии можно ограничиться хронологическим перечислением наиболее важных фактов.
Неотъемлемой частью когнитивной терапии является ведение «Протокола дисфункциональных мыслей». Поначалу пациенты заполняют только первые три колонки протокола (табл. 4), в которых регистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли. Выполняя это задание, пациент научается отслеживать изменения в своем настроении, научается правильно именовать эмоции и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками позволяет пациенту найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли. Терапевт должен убедиться в том, что пациент знает, как пользоваться бланками «Протокола». С этой целью пациенту может быть выдан образец заполнения протокола (табл. 4). После заполнения оригинал протокола остается у пациента, а терапевт снимает себе копию заполненного бланка.
Таблица 4. Протокол дисфункциональных мыслей
Дата Ситуация Эмоции Автоматические мысли Рациональный ответ Результат Опишите: 1. Назовите эмоцию (печаль, тревога, гнев и т. д.) 1. Запишите содержание автоматической мысли, предшествовавшей эмоции 1. Запишите рациональный ответ на автоматическую мысль 1. Снова оцените степень убедительности автоматической мысли (0–100%) 1. Событие, вызвавшее неприятную эмоцию 2. Оцените ее интенсивность (1–100) 2. Оцените, насколько убедительной является для вас эта мысль (0–100%) 2. Оцените степень убедительности вашего ответа (0–100%) 2. Назовите последовавшую за этим эмоцию и оцените ее интенсивность (1–100) 2. Мысли, образы, воспоминания, вызвавшие неприятную эмоцию 08.09 Получила письмо от подруги, в котором она пишет про свою свадьбу Вина 60 «Надо было съездить к ней на свадьбу». 90% Я в то время была занята; если б она обиделась, она бы не написала мне. 95% 10% Вина 20 09.09 Думала о делах, которые мне надо сделать на этой неделе Тревога 40 «Мне никогда не справиться с этим». «Это слишком для меня». 100% Раньше я справлялась и с более сложными вещами. Никто не обязывает меня делать все сразу. 80% 25% Тревога 20 11.09 Неправильно оформила заказ поставщикам Тревога 60 Представила, как разгневается босс. 100% Раньше он прощал мне ошибки. Если даже он рассердится, не стоит так переживать. 100% 0% Облегчение 50 12.09 Представила, что никогда не выберусь из депрессии Печаль/Тревога 90% «Я никогда не поправлюсь» Мне бывало и хуже, но потом всегда наступало улучшение. Это только мысли, они могут быть ошибочными». 80% 40% Печаль/Тревога 60 15.09 Позвонил Брэд. Сказал, что у него много работы, и отменил свидание Грусть 95% «Я не нравлюсь ему. У меня никогда не будет парня». 90% Он предложил встретиться в выходные, так что я, наверное, небезразлична ему. Вероятно, он действительно занят сегодня. Даже если бы я не нравилась ему, из этого не следует, что «у меня никогда не будет парня». 90% 30% Грусть 50
Инструкция. При возникновении неприятной эмоции запишите, какое событие или ситуация вызвали эту эмоцию. (Если эмоция была спровоцирована размышлениями, представлениями и т. п., отметьте это в протоколе.) Затем запишите содержание мыслей, связанных с эмоцией. Оцените, насколько достоверными (убедительными) вам
