опасность.
Симптоматика и критерии дифференциальной диагностики депрессии в сжатом виде изложены в главе 17 («Когнитивная терапия и медикаментозное лечение депрессии»). Прежде чем решить, какой тип лечения применить в отношении пациента, клиницисту нужно убедиться в том, что он досконально знает этот материал. В противном случае он может с ужасом обнаружить, что лечит пациента–циклотимика исключительно психологическими средствами, тогда как ему показан литий. Клиницист должен уметь распознать аффективные расстройства и психотическую депрессию, чтобы своевременно назначить пациенту антидепрессанты. Кроме того, он должен знать, как и в какой момент лечение антидепрессантами может быть скомбинировано с когнитивной терапией.
Неопытные врачи зачастую фиксируют свое внимание на какой–то одной грани депрессии, игнорируя все остальные аффективные, мотивационные, когнитивные и поведенческие компоненты. Нам известно несколько случаев, когда терапевт, ослепленный теорией, гордо сообщал об улучшениях в какой–то сфере, например об улучшении настроения, укреплении межличностных отношений или возросшей активности пациента, а тот через несколько дней совершал самоубийство!
2. Поскольку депрессия осложняется возможностью летального исхода (суицида), клиницист должен обладать специальными умениями, которые позволят ему распознать суицидальные мысли и намерения пациента и оценить степень суицидального риска. Даже легкие формы депрессии могут привести пациента к самоубийству. Совершение попытки к самоубийству в ходе психотерапии — довольно распространенное явление. От клинициста требуется бдительность, чтобы при малейших признаках возросшего суицидального риска он мог принять все необходимые меры к его устранению, например предупредить близких пациента, рекомендовать госпитализацию, назначить особый режим госпитализации и т. п.
Полезные советы по оценке суицидального риска приведены в монографии The Prediction of the Suicide (Beck, Reznik, Lettieri, 1974), а также в статье, представляющей нашу «Шкалу суицидальных мыслей» (Beck, Kovacs, Weissman, в прессе). Способы быстрого психологического вмешательства для изоляции и реверсии чувства безнадежности обсуждаются в главе 10.
3. Когнитивный терапевт должен быть прежде всего хорошим психотерапевтом. Он должен уметь установить с пациентом теплые человеческие отношения, предполагающие заботу, принятие и симпатию. Сколь бы подкован ни был терапевт в техническом отношении, он никогда не достигнет хороших результатов, если он обделен этими важнейшими человеческими качествами.
Мы обнаружили, что когнитивной терапией могут успешно заниматься терапевты разных школ и направлений. Представители психодинамического направления обычно демонстрируют хорошие навыки эмпатии; они внимательны к внутреннему миру пациента и умело работают с реакциями переноса. С другой стороны, поведенческие терапевты, как правило, сильны в применении конкретных терапевтических техник и приемов.
4. Сам по себе факт прочтения данной монографии не гарантирует успеха даже самому знающему, самому сердечному, самому сопереживающему терапевту. Чтобы успешно заниматься когнитивной терапией депрессий, терапевту необходимо:
а) иметь ясное понимание когнитивной модели депрессии, как она представлена в монографии Depression: Causes and Treatment (главы 15, 17, 18) и в 5‑й главе монографии Cognitive Therapy and the Emotional Disorders (Beck, 1976);
б) усвоить излагаемую в последней монографии (главы 2–4, 9, 10, 12) концептуальную модель когнитивной терапии и понять возможности ее применения в лечении депрессий (глава 11);
в) пройти обучение в специальном центре когнитивной терапии. Обучение должно включать лечение депрессивных пациентов под наблюдением куратора (супервизора). Необходимость интенсивной подготовки, включающей продолжительный период супервизии, подтверждается результатами исследования, недавно проведенного в Центре когнитивной терапии. Мы обнаружили, что после ускоренного трехмесячного курса, предполагающего лечение двоих–троих депрессивных пациентов, только менее 25% обучаемых (группа состояла из психиатров и психологов) достигли должного уровня компетентности. 25% учеников продолжали еженедельно встречаться с кураторами для обсуждения своих пациентов; к концу года большинство из них были признаны достаточно подготовленными для проведения когнитивной терапии депрессий (см. «Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта» в Приложении). Но вообще говоря, терапевту требуется от шести месяцев до двух лет, чтобы выйти на должный уровень компетентности;
г) принимать участие в практических семинарах, мастерских и конференциях, использовать рекомендуемые ими видео– и печатные материалы.
Ограничения когнитивной терапии.
Систематические исследования, посвященные изучению результатов когнитивной терапии, показали, что этот поход открывает большие возможности в лечении депрессий. Однако необходимо провести дополнительные исследования, чтобы подтвердить данный вывод и обозначить пределы применимости когнитивного подхода в отношении конкретных видов депрессии (например, «пограничных» депрессивных состояний) и с учетом социальных и личностных характеристик пациентов, к каковым относятся уровень образования, отношение к психотерапии, склад ума или характера, «сила Эго», различные демографические факторы.
Мы надеемся, что эта монография даст исчерпывающий ответ на серьезный вопрос о возможностях применения когнитивного подхода и позволит определить роль когнитивной терапии в лечении депрессий.
Считаем нужным высказать несколько соображений, чтобы предостеречь профессионалов, использующих данный подход, от необоснованно широкого применения когнитивных стратегий.
1. Если преследуются не исследовательские, а лечебные цели, когнитивную терапию следует проводить только в отношении тех групп пациентов, которые по результатам исследований признаны восприимчивыми к данному методу. В наших исследованиях была доказана возможность эффективного применения когнитивной терапии в клинических и амбулаторных условиях в отношении страдающих депрессией студентов колледжа.
2. Эффективность когнитивной терапии доказана только в случаях монополярной, непсихотической депрессии. В отношении пациентов, страдающих тяжелыми формами депрессии, биполярными аффективными расстройствами, а также суицидальных пациентов следует использовать стандартные процедуры (госпитализация, «соматическая» терапия). Возможность применения когнитивной терапии в сочетании с антидепрессантами обсуждается в главе 17.
3. Поскольку множество исследований подтверждают эффективность антидепрессантов в лечении депрессий, мы считаем, что когнитивную терапию следует «приберечь» для тех случаев, когда она явно предпочтительнее для пациента, а именно: а) пациент категорически отказывается от медикаментозного лечения; б) пациент предпочитает психологический подход, надеясь научиться преодолевать свою склонность к депрессии; в) антидепрессанты вызывают сильные побочные эффекты или имеются противопоказания к их применению; г) пациент невосприимчив к действию антидепрессантов.
«Ловушки» когнитивной терапии.
Как показывают наши наблюдения, специалисты, обучающиеся когнитивной терапии, допускают следующие, весьма распространенные, ошибки.
1. Пренебрежение терапевтическими отношениями. Новичок может быть так очарован техниками когнитивной терапии, что совершенно упускает из виду важность установления прочных терапевтических отношений с пациентом. Межличностные проблемы — пожалуй, наиболее распространенные в ряду тех, с которыми сталкиваются терапевты, начиная практиковать когнитивный подход. Терапевт не имеет права забывать о том, что он не один, а совместно с другим человеком занят решением чрезвычайно сложной задачи. Вот некоторые рекомендации, которые помогут терапевту установить хорошие отношения с пациентом.
А. Пациент должен иметь возможность выражать и
