оси вращения. Вокруг этих осей возможны сгибание и разгибание, приведение и отведение, а также круговое движение, циркумдукция. Пронация и супинация в этих суставах возможны только пассивные. Если кистью одной руки захватить какой-либо из пальцев другой, то можно выполнить пассивные движения вокруг оси, проходящей вдоль того или иного пальца. Однако активные движения невозможны за отсутствием мышц, идущих наискось по отношению к вертикальной оси каждого из этих суставов (рис. 4.7).
Рис. 4.7. Нормальный объем сгибания и разгибания в пястно-фаланговых суставах (а) и сгибания в пястно-фаланговом суставе I пальца (б).
Пястно-фаланговые суставы укреплены боковыми связками, которые переплетаются с волокнами поперечных связок головок. Последние, в числе трех, располагаются между головками II–V пястных костей и отсутствуют только между головками I и II пястных костей. Это обстоятельство играет существенную роль, обеспечивая большую подвижность I пястной кости. Поперечные связки головок укрепляют головки пястных костей друг относительно друга, препятствуя движению этих костей в стороны.
Межфаланговые суставы образованы головками и основаниями проксимальнее и дистальнее расположенных фаланг. Имеют блоковидную форму, их оси проходят поперечно. Вокруг этих осей возможно сгибание и разгибание. Верхние (проксимальные) межфаланговые суставы, расположенные между основными и средними фалангами, имеют объем подвижности при сгибании и разгибании, равный 110–120°, в то время как нижние (дистальные) имеют подвижность, равную 80–90°. Все межфаланговые суставы фиксированы хорошо выраженными связками, расположенными с их внутренней и наружной сторон. Эти связки не препятствуют сгибанию и разгибанию фаланг, но тормозят их движения в стороны (см. рис. 4.8).
Рис. 4.8. Нормальный объем сгибания и разгибания в проксимальном (а) и дистальном (б) межфаланговом суставе, сгибания и разгибания в межфаланговом суставе I пальца (в).
4.2. Исследования суставов кисти
При исследовании суставов кисти следует установить:
• точную локализацию и распространенность поражения;
• хронологическое начало заболевания;
• предшествующие провоцирующие факторы;
• факторы, облегчающие и утяжеляющие состояние пораженного органа;
• симптоматический ответ на проводимое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, средствами ЛФК, мануальной терапии и др.).
Порядок исследования суставов:
1. Исследование в покое: тыльная и ладонная поверхности (изменение кожных покровов, синовит суставов, теносиновит, деформации, гипотрофия околосуставных мышц, положение кисти).
2. Исследование в покое сбоку (положение кисти в целом, пальцев, деформации, отечность кисти).
3. Исследование при движении: а) кистевой хват; б) пальцевой хват.
4. Пальпация каждого сустава.
5. Мануальное тестирование суставов («игра суставов»).
6. Исследование мышечной системы.
7. Дополнительное тестирование — определение стабильности мелких суставов, а также функциональное тестирование (балльная оценка движений).
Функциональное состояние кисти можно определить при наблюдении за пациентом в бытовых и производственных условиях. Повседневная активность (например, надевание одежды, написание документа, удержание ручки и др.) напрямую отражает состояние пациента, и скрининговый опрос или непосредственное наблюдение за выполнением этой активности крайне важно в общей оценке его (Доэрти М. и др., 1993).
Исследование области запястья
Для нормального функционирования кисти важно правильное положение запястья. Когда кисть согнута, сила сгибания пальцев большей частью утеряна. Рабочим положением кисти является такое, когда запястье частично разогнуто (тыльное сгибание); в этом случае пальцы и пястно-фаланговые суставы могут сгибаться и I палец находится в положении противопоставления остальным пальцам, произведя полезную работу кисти.
Гипотрофия мышц возвышения I пальца связана с нарушением двигательной функции срединного нерва в области запястья (синдром запястного канала). Выстояние к тылу локтевой кости указывает на подвывих дистального конца ее.
Пальпацию запястья можно проводить двумя способами:
а) врач стоит лицом к пациенту и, захватив его кисть обеими руками, пальпирует запястье больного, наложив I пальцы на тыльную сторону запястья, а II и III пальцы — на ладонную. Запястье пациента должно быть расслаблено, свободно располагаясь на твердой поверхности (ладонью вниз). Пальпирующий I палец движется вверх, а остальные пальпирующие пальцы — вниз и из стороны в сторону по всей пораженной области, лежащей над суставом, дистально к выступам лучевой и локтевой костей;
б) врач держит одной рукой расслабленное запястье пациента, обращенное ладонью вниз; другой рукой он пальпирует запястье, наложив свой I палец на тыльную сторону, а II и III пальцы — на ладонную, передвигая пальцы по обеим сторонам запястья проксимально и дистально к пораженному участку.
После осмотра запястья врач передвигает свои пальцы дистально для пальпации ладони и запястных суставов. Положив I пальцы на тыльную сторону кисти пациента, а остальные пальцы — на его ладонь, врач, пальпируя запястье, пытается выявить болевую чувствительность или крепитацию, припухлость. Пальпацией ладонной поверхности можно выявить узелковые образования на одном или нескольких сухожилиях сгибателей. Обычно они появляются на уровне головок пястных костей, где увеличенная или утолщенная глубокая фасция образует проксимальную кольцевую связку во влагалище сухожилия сгибателя; этот участок утолщения называется «проксимальным блоком».
Лечебно-диагностическое тестирование («игра суставов»)
• Общая схема «игры суставов» при фиксации головчатой кости выгладит следующим образом:
а) головчатая кость — кость-трапеция;
б) головчатая кость — ладьевидная кость;
в) головчатая кость — полулунная кость;
г) головчатая кость — крючковидная кость (рис. 4.9).
Рис. 4.9. Головчатая кость фиксирована (•); основные движения (-►): кости-трапеции (а); ладьевидной кости (б); полулунной и крючковидной кости (г).
• При фиксации ладьевидной кости возможна следующая «игра суставов»:
а) ладьевидная кость — кость-трапеция;
б) ладьевидная кость — трапециевидная кость (рис. 4.10).
Рис. 4.10. Ладьевидная кость фиксирована (); основные движения кости-трапеции (а) и трапециевидной кости (б).
• При фиксации лучевой кости возможна следующая «игра суставов»:
(а) лучевая кость — ладьевидная кость;
б) лучевая кость — полулунная кость (рис. 4.11).
Рис. 4.11. Лучевая кость фиксирована (•); движения ладьевидной (а) и полулунной (б) костей — в тыльную и ладонную стороны (-►-)
• При фиксации локтевой кости возможна следующая «игра суставов»: локтевая кость — трехгранная кость (рис. 4.12).
Рис. 4.12. Локтевая кость фиксирована двумя пальцами врача (•); движения трехгранной кости — в тыльную и ладонную стороны (-►-).
• При фиксации крючковидной кости (двумя пальцами врача) «игра суставов» выглядит следующим образом (рис. 4.13).
Рис. 4.13. Крючковидная кость фиксирована (•); движения трехгранной кости (-►).
• При фиксации трехгранной кости возможна следующая «игра суставов» (рис. 4.14):
Рис. 4.14. Трехгранная кость фиксирована (•); движения гороховидной кости (-►).
Запястно-пястный сустав I пальца является почти постоянным очагом дегенеративных изменений. Нередко, если поражен этот сустав, у основания I пальца могут
