— помочь пациенту понять, что, несмотря на видимые позитивные эффекты, в долгосрочной перспективе эти убеждения являются дисфункциональными и неэффективными.
Ниже приведена выдержка из беседы терапевта с пятидесятилетним пациентом, страховым агентом. На момент беседы симптомы депрессии отсутствовали — напротив, пациент переживал душевный подъем в связи с тем, что у него хорошо шли дела. Выяснилось, однако, что он по–прежнему связывает свою самооценку с качеством своей работы и признанием окружающих.
Терапевт. Я рад, что ваше самочувствие улучшилось и что ваши дела идут в гору. Однако из этого не следует, что вы стали достойным человеком.
Пациент. То есть? Я не понимаю. Почему вы так говорите?
Т. Ровно потому же, почему я сказал бы, что если люди не покупают ваши страховки, это не значит, что вы недостойный человек. Или вы не согласны с последним?
П. Если люди не покупают мои страховки, это не значит, что они отвергают меня. Они отказываются от предлагаемых мною страховок. Умение продавать страховки — это еще не весь я. Это лишь одна из моих способностей.
Т. Верно. Не существует способа оценить себя как личность, как человека. Мы можем оценить только свои умения, способности, черты. Отождествлять себя с какой–то своей чертой или способностью — это чудовищная ошибка, которая может стать причиной многих неприятностей.
П. Уж не хотите ли вы сказать, что нужно игнорировать свои успехи, что не надо радоваться, когда дела идут в гору?
Т. Нет. Если у вас получается что–то, если вы хорошо справляетесь со своей работой, этому стоит порадоваться. И разумеется, нужно отмечать свои достижения, чтобы продолжать хорошо работать. И точно так же, если вы в чем–то терпите неудачу, вы должны отметить свои ошибки и промахи, чтобы избежать их впредь. Но в любом случае ваши рабочие показатели не являются мерилом вашего человеческого достоинства. Последнее невозможно измерить или оценить.
П. Вы опасаетесь, что если я вырастаю в своих глазах, когда добиваюсь высоких показателей, я буду плохо думать о себе, если мои показатели вдруг упадут?
Т. Совершенно верно. Поскольку вы, как всякий человек, несовершенны, в вашей жизни наверняка будут периоды неудач… Лучше относиться к этому так: «Я умею продавать и испытываю удовольствие, когда мне удается продать страховку. Но мое человеческое достоинство не измеряется этим умением. Точно так же, если бы я не обладал этим умением или если бы мои рабочие показатели вдруг упали бы по какой–то причине, это не означало бы, что я плохой или неспособный человек. В худшем случае это значило бы, что я не умею продавать». Чтобы чувствовать себя счастливым, просто делайте то, что вам нравится делать.
Мы обнаружили, что пациенты, которым удается отойти от своих дисфункциональных убеждений, становятся менее склонными к депрессии. Однако у пациента нет мотивации к изменению убеждения, если он видит, что лежащая в его основе формула «пока срабатывает». Поэтому терапевт должен разъяснять и демонстрировать пациенту, что в долгосрочной перспективе эти убеждения оказываются неэффективными.
Глава 13. Домашние задания как часть терапии.
Роль домашних заданий в психотерапии обсуждается в работах ряда авторов (Ellis, 1962; Beck, 1976; Shelton, Ackerman, 1974). Систематическое выполнение домашних заданий способствует закреплению эффектов терапии и служит одним из гарантов сохранения достигнутых улучшений по завершении лечения.
Домашние задания вплетены в общую канву терапии и непосредственно связаны с другими ее аспектами. Поэтому некоторые из вопросов, обсуждаемых в данной главе, уже были затронуты нами в предыдущих главах.
В когнитивной терапии домашние задания являются одним из способов получения информации, необходимой для опровержения негативных мыслей и убеждений пациента. Данные, полученные в результате выполнения домашнего задания, помогают сместить фокус терапии с субъективных, абстрактных концептуализации на более объективные, реалистические, детальные отчеты.
Обоснование необходимости домашних заданий.
Терапевт побуждает пациента видеть в домашнем задании неотъемлемую, сущностно важную часть терапии. Домашнее задание — это не просто дополнение к терапии и не факультативная процедура. Время и усилия, потраченные терапевтом на объяснение пациенту смысла конкретного задания и необходимости его выполнения, с лихвой окупают себя. Мы обнаружили, что вероятность выполнения задания значительно возрастает, когда пациент понимает, зачем ему дается задание, и имеет возможность высказать свои соображения и сомнения.
Домашние задания усиливают обучающий аспект когнитивной терапии. Люди, работающие в сфере образования и просвещения, давно заметили, что домашние задания повышают эффективность процесса научения. В когнитивной терапии пациенты учатся более реалистическим, более адаптивным способам мышления и поведения. Пациенты, систематически выполняющие домашние задания, извлекают больше пользы из терапии, чем те, кто пренебрегает домашней работой.
Чрезвычайно важно исследовать отношение пациента к домашним заданиям. Терапевт объясняет пациенту назначение и смысл каждого задания и дает конкретные инструкции по его выполнению. Терапевт и пациент совместно формулируют задание, чтобы оно отвечало индивидуальным потребностям и обстоятельствам пациента. По сути они заключают договор, что позволяет им избежать в дальнейшем ненужных споров и баталий. Пациент должен видеть, что ему отводится важная роль в формулировании задания или как минимум что терапевт считается с его мнением.
Всегда, когда это возможно, терапевт представляет пациенту научное и терапевтическое обоснование задания. Например, можно сказать пациенту, что когнитивная терапия, подобно науке, превращает тайны в проблемы и затем пытается решить эти проблемы. Решение проблемы предполагает определенную последовательность шагов. Необходимо 1) определить проблему; 2) выдвинуть гипотезу о причине проблемы (терапевт может назвать это «догадкой» или «идеей»); 3) спроектировать и провести эксперимент для проверки гипотезы; 4) оценить результаты эксперимента и 5) принять, отвергнуть или скорректировать гипотезу в соответствии с результатами эксперимента.
Важно, чтобы гипотеза
