Приведем цифры из сводки Д. Брока, охватывающей 747 операций, сделанных одиннадцатью хирургами Франции (табл. 29).
Те же данные можно представить иначе: до 6 часов после перфорации смертность составляла 10 %, до 12 часов— 14 %, после 12 часов—54 %, а всего 191 смерть на 747 операций, т. е. 25 %.
Этот процент смертности оставался долгое время средней цифрой для большинства крупных больничных отчетов. Она именно такова в приведенной выше сводке Бакей и в недавно опубликованной сводке Элиасона (Eliason), Эбелинга (Ebeling), собравших 1940 случаев американских авторов со смертностью 25,9 % и 3121 случай европейских хирургов со смертностью 22,6 %. По данным Томпсона (Н. L. Thompson)[34], на 424 операции прободных язв смертность составляла 28,7 %. А в крупнейшей больнице Чикаго — Cook Country Hospital — смертность на 700 паллиативных операций за 1925–1938 гг., по Мак Нили (К. W. Mc Nealy) и Гаузеру (I. W. Howser), равнялась 27 %. В 1942 г. в этой же больнице О'Доног (John В. O'Donoghue) и Джекобе (Maurice В. Jacobs) на 200 прободных язв при простых ушиваниях отметили в 151 случае выздоровление и в 49, т. е. в 24,5 %, смертельный исход.
Итак, 25 % смертности при паллиативных ушиваниях перфораций можно считать тем критерием, по отношению к которому надо сравнивать непосредственные исходы радикальных вмешательств, т. е. первичных резекций желудка.
В последние 1948–1953 гг. на 212 операций ушивания прободных язв смертельных исходов было 20, т. е. процент летальности снизился до 9,5. Это значительное снижение по сравнению с предыдущими годами надо отнести главным образом за счет широкого применения антибиотиков.
212 операций ушивания приходится на 613 операций при прободных язвах; у 401 больного за этот же период была сделана первичная резекция желудка. На протяжении почти двадцати лет первичные резекции были одной из главных тем в хирургических клиниках Института имени Склифосовского. Пришло время подвести итоги довольно значительных наблюдений.
* * *
Первичные резекции желудка. Мы должны разобрать два вопроса. Во-первых, почему следует делать первичные резекции взамен простых ушиваний прободных отверстий; это означает анализ неудач при паллиативных операциях. Во-вторых, какой ценой покупается радикальное исцеление, т. е. какова непосредственная смертность при первичных гастрэктомиях.
Отдаленные результаты операций ушитых прободных язв изучаются много лет хирургами всех стран. И хотя мнения о результатах остаются весьма различными у сторонников разных школ, но речь идет именно об оценке результатов, а не о самих исходах, которые оказываются в общем весьма однородными. В Институте имени Склифосовского изучение отдаленных результатов различных желудочных операций предпринималось уже четыре раза (не считая еще двух при раке), в том числе дважды специально после прободных язв.
Напомним итоги очень тщательной проверки, проведенной Е. Г. Цуриновой, которая лично выезжала к больным, не ответившим на анкеты. Прободная язва была ушита у 141 больного, из них 56 умерли в больнице. Из 85 выписавшихся сведения получены о 60. Среди последних 10 человек умерли дома, причем пятеро от случайных причин, а пятеро от желудочных болезней: трое — от рака желудка, один — от вторичного прободения язвы и еще один — от поддиафрагмального абсцесса при вторичной операции.
Остальные 50 человек были разделены на три группы.
1. У 13 больных имели место прогрессирующие органические явления: у 12 — флоридные язвы и у одного — раковое перерождение. Из этих больных семь, в том числе и больной раком, оперированы у нас, еще один — в другой больнице. У остальных пяти на рентгеновских снимках установлено наличие отчетливых ниш.
2. Еще у 26 больных рентгеновские данные не подтверждают наличия язвы. Но у 23 имеются выраженные диспепсические явления и временами сильные эпигастральные боли, еще у троих — частая изжога и отрыжка. Всех этих больных относят к группе «неудовлетворительных результатов», которая составляет 52 %.
3. Одиннадцать человек, т. е. 22 %, ни на что не жалуются и могут считаться излеченными.
Итак, 39 из числа осмотренных, т. е. 78 %, оказались больными. Восемь должны были оперироваться вторично через сроки от 5 месяцев до 1 года 7 месяцев. И это не считая еще пятерых умерших от желудочных заболеваний до нашей анкеты. На 60 первичных операций в 5 случаях была обнаружена раковая опухоль и в одном произошла перфорация.
Насколько эти результаты далеки от того, что тогда же установил Б. А. Петров, обследуя 174 случая наших резекций, из коих 86 было сделано при прободных язвах. Здесь было установлено 75 % хороших результатов, 23 % вполне удовлетворительных и только 1 % плохих.
А вот результаты сводной статистики Пьера Брока. На 193 обследованных после зашиваний язв или гастроэнтеростомий полное выздоровление отмечено у 105, т. е. в 54,4 %. В 9 случаях наступило значительное улучшение, в 79 случаях, т. е. в 41 %, результаты были плохие; среди последних в 3 случаях имели место желудочные язвы, в 2 — пептические язвы соустья и в 38 — повторные операции, закончившиеся смертельным исходом в 4 случаях.
Неуман (Neuman) и Хусса (Houssa) обследовали 53 из 60 выживших после зашивания перфорационных отверстий. Авторы считают, что у 33 больных наступило стойкое выздоровление, хотя у 14 из них срок наблюдения не превышал года. Десять больных, т. е. 12 %, оперированы вторично и подверглись гастрэктомиям. Наконец, еще 10 больных продолжают болеть: у трех из них — флоридные язвы, у четырех — тяжелый гастрит, у четырех — «вероятно, спайки». Мы не можем мириться с калькуляцией этих бельгийских авторов, которые исчисляют отдаленные результаты по отношению не к числу обследованных, а к числу оперированных ими 78 человек. Но ведь 18 из них умерли во время операции и не могут идти в счет отдаленных результатов. Если же исчислять результаты по отношению к 53 обследованным, то 33 стойких выздоровления составляют 62 %; повторных операций было 10, т. е. 18,8 %, и столько же случаев без улучшений. Итак, не столько 12 % повторных операций, а целых 37,6 % плохих результатов простых зашиваний.
Подобного рода грубые ошибки при исчислениях, разумеется, редки. Мы не можем ничего поделать и с субъективной оценкой каждого обследованного случая как со стороны авторов, так и тем более самих больных. Поэтому приходится заранее мириться с тем или иным распределением результатов по группам, среди которых только вторичные перфорации, пептические язвы соустья, раковые перерождения, выраженные стриктуры и повторные кровотечения могут служить основанием для безоговорочного отнесения подобных случаев к группе плохих результатов. Что же касается всего остального, то не только субъективные жалобы, но и наличие отчетливых ниш на рентгеновских снимках не служат еще для некоторых исследователей вполне убедительным и окончательным доказательством неудачи, ибо при очень долгом и очень строгом медикаментозном и диететическом лечении не исключается возможность заживления и таких ушитых язв. На подобного рода убеждения мы повлиять бессильны. Итак, с принципами сортировки отдаленных результатов различными хирургами приходится мириться и принимать их такими, какими их нам предлагают. Зато мы оставляем за собой право соглашаться или критиковать ту интерпретацию и те выводы, которые склонны делать сами авторы.
