1. Проблема: определение и/или описание тяжелых форм страха, паники и фобийТипы проблем, рассматриваемые в этой книге, заслуживают обстоятельного пояснения, поскольку с помощью терминов «страх», «паника» и «фобия» описывается так много психологических и поведенческих «реальностей», что они кажутся несогласованными между собой. Зачастую это происходит из-за того, что они опираются на различные теории. «Если хорошо посмотреть, то „страх“ является лингвистической этикеткой, которой мы маркируем разные вещи, в зависимости от теоретического подхода и исследовательских инструментов. Физиологические показатели, выражения лица, поведенческие черты, субъективный опыт обуславливают тот факт, что каждый единичный рассказ о страхе становится рассказом наблюдателя, который, опираясь на свои собственные „карты“, выстраивает, деля на сегменты, то, что он видит, и помещает увиденное на различные уровни реальности» (Salvini, 1991, 12). Например, одна и та же определенная форма страха может быть описана:
а) психоаналитиком как результат нерешенной «детской травмы»;
б) бихевиористом как форма обучения и социальной обусловленности;
в) семейным терапевтом как результат неправильного функционирования семейных отношений;
г) когнитивистом как вид реакции на способ привязанности и разделения;
д) экзистенциалистом как выражение тревоги бытия.
Все эти различия во взглядах на проблему заставляют вспомнить об индийской метафоре о четырех слепых вокруг слона. Каждый из слепых может ощупывать доступную ему часть слона и не может видеть его целиком, но при этом утверждает, что именно его «реальность» верна в описании того, как устроен слон. Таким образом, для одного слон — это нечто длинное и эластичное, хобот; для второго — это массивная груда мяса, бок; и так далее в соответствии с ограниченным восприятием тела слона. С точки зрения стратегического подхода к возникновению, функционированию и решению человеческих проблем (Watzlawick, 1974; Нардонэ, Вацлавик, 2005; Nardone, 1991), все эти различия не имеют большого значения, поскольку относятся к интерпретациям этого типа проблем, которые не только совершенно не помогают разрабатывать эффективные способы их решения, но часто представляют лишь определенное — ограниченное или художественно-описательное — видение проблемы. Если же применять посылки современной эпистемологии конструктивизма (von Glaserfeld, von Foerster, Watzlawick, 1981), то человеческие проблемы рассматриваются как продукт взаимодействия субъекта с реальностью, и более конкретно — как результат того, «каким образом» каждый человек воспринимает реальность в зависимости от «перспективы» восприятия проблемы, от используемых инструментов познания и от типа используемого им языка. Подобная сложная система восприятия и осмысления нас самих, других людей и окружающего мира формирует представление об окружающей действительности, которое, в случае, если человек страдает каким-либо расстройством, приводит к нефункциональным реакциям на воспринимаемую соответствующим образом реальность. Это определяется нами как «перцептивно-реактивная система»[5] человека.
Нас интересует конкретное функционирование проблемы, ее процесс и динамика, открытие и изучение присущих ей правил и функций и последующая разработка эффективного и быстрого решения: то есть нас интересует «как» функционирует проблема, а не почему она существует. Подобный сдвиг точки зрения позволяет сконцентрироваться на разработке быстрых и эффективных способов решения проблемы, не теряя время на трудоемкие, не слишком достоверные и совершенно бесполезные поиски предполагаемых «причин» существующей проблемы. С этой точки зрения выявление проблем осуществляется эмпирическим образом, опираясь на отчет пациента и его близких и на то, что в ходе взаимодействия терапевта с пациентом/пациентами определяется как проблема, которую надо решить.[6] Следовательно, диагностика тяжелых форм фобических расстройств, использованная в данной работе по применению исследования-вмешательства, получена непосредственно из отчетов пациентов, не прибегая при классификации к какой бы то ни было форме интерпретации данных. В выборке субъектов, на которой проводилось данное исследование, были представлены различные типы проблем, основанных на страхе, панике и фобиях.
Общим для всех субъектов выборки было то, что все они были не способны вести самостоятельный и независимый от близких им людей образ жизни, поскольку не могли заниматься различными видами деятельности, не испытывая при этом страха или фобических состояний. Приводимые клинические случаи, что очевидно для специалиста, точно соответствуют диагностической дифференциальной классификации DSM III R (Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, пересмотренное и дополненное), определения из которого мы процитируем. В нашей клинической практике мы, тем не менее, предпочитаем избегать «этикеток», типичных для психиатрической классификации психологических проблем, дабы избежать их влияния в виде эффекта «самореализующегося предсказания» на субъекта, к которому они применяются. В клинической практике мы сознательно используем вместо термина «болезнь» термин «проблема», из-за его положительного смысла, который не обязательно ассоциируется с патологией. Использование в разговоре с пациентом термина «проблема», вместо того чтобы говорить о болезни, позволяет построить терапевтическую реальность, ориентированную на решение (всем известно, что проблемы существуют для того, чтобы их решать). Этот маневр коммуникации представляет собой переопределение расстройства и часто имеет свойство самого настоящего терапевтического вмешательства в силу своей способности депатологизировать симптом. Тем не менее, в данном случае мы считаем важным соотнестись с диагностической классификацией психологических расстройств, принятой на международном уровне сообществом ученых, с целью систематической оценки результатов нашего исследования-вмешательства. Поскольку данная работа является не просто терапевтическим вмешательством, а представляет собой вклад в распространение знаний и должна быть сопоставима с другими научными исследованиями, мы здесь будем пользоваться терминологией, которой мы, конечно, не употребили бы в ситуации клинического вмешательства.
После этого необходимого пояснения касательно терминологии, ставшего необходимым в силу того, что в фазе терапевтического вмешательства — где коммуникация является инструментом и проводником вмешательства — используется другой язык, чем тот, что употреблен нами в фазе изложения, в контексте которой коммуникация является передатчиком знаний и опыта, мы можем привести классификацию DSM III R, относящуюся к тем типам проблем, которые мы изучали.
