Нарушения цикла сна-бодрствования обычно проявляются как бессонница или чрезмерная сонливость или как и то, и другое из-за нарушения внутреннего суточного ритма или его рассогласования с внешними условиями. Характерны более ранний отход ко сну, трудность встать утром и оставаться в бодрствующем состоянии, тенденция залеживаться в постели дольше обычного или частые короткие периоды дневного сна, в том числе тенденция внезапно и непроизвольно засыпать в неподходящих условиях.
Выделяют три типа нарушения ритма сна-бодрствования.
1. При часто меняющемся типе ритм нарушается вследствие частого искажения суточного режима (например, при смене графика работы или часовых поясов при перелетах). Основными симптомами являются перемежающиеся признаки бессонницы и сонливости, особенно в первые несколько дней. Они могут пройти самостоятельно при восстановлении обычного режима, однако некоторым людям долго не удается вернуться к нормальному суточному ритму даже во время выходных дней и отпусков.
2. При опережающем или отставленном ритме человек постоянно засыпает раньше, чем большинство окружающих (опережающий тип, «жаворонки»), или позже (отставленный тип, «совы»). Первый тип чаще встречается в пожилом возрасте, второй – в молодом. При опережающем типе, в отличие от отставленного, учебное и рабочее функционирование обычно не нарушается.
3. При дезорганизованном ритме ночной сон укорочен, отмечаются частые, нерегулярные эпизоды дневного сна и чрезмерно продолжительное пребывание в постели в попытках заснуть. Хотя общая суточная продолжительность сна может соответствовать норме, наблюдаются симптомы бессонницы.
Нарколепсия (греч. narkoo – усыплять, lepsis – приступ) заключается в частых приступах сна в любых условиях, ночной сон при этом укорочен. Нарколепсия может сопровождаться катаплексией (греч. kataplexis – поражение) – преходящей потерей тонуса отдельных или всех групп мышц и параличом сна, когда человек после пробуждения, находясь в бодрствующем состоянии сознания, в течение нескольких секунд не может совершать произвольные мышечные движения.
Двигательные расстройства во сне – это группа двигательных расстройств, которые обычно возникают ночью, когда пациент находится в состоянии покоя и/или во время сна. Эти расстройства включают в себя относительно простые, нецеленаправленные и обычно стереотипные движения.
Бруксизм во сне проявляется как спазм жевательных мышц в течение не менее двух секунд, или их ритмическое сокращение с частотой примерно один раз в секунду. Последствия могут включать повреждения зубов, чувство дискомфорта или боли в челюстях, или височные головные боли при пробуждении.
Связанные со сном судороги ног характеризуются болезненными сокращениями мышц ног (ноги), которые становятся напряженными или твердыми. Это происходит чаще всего в ночное время, пробуждая больного от сна. Как правило, помогают растяжения пораженной мышцы, часто стоя.
Ритмичные двигательные расстройства во сне состоят из стереотипных сокращений больших групп мышц с частотой 0,5–2 Гц в состоянии сонливости или сна. Для постановки диагноза движения должны быть связаны с телесными повреждениями, мешать нормальному сну или нарушать функционирование в дневное время. Расстройство распространено в младенчестве и раннем детстве.
Нарушения дыхания во сне – апноэ (греч. apnoia – отсутствие дыхания): эпизодические остановки дыхания (10 секунд и больше), сопровождаемые перемежающимся храпом, мучительными усилиями преодолеть чувство удушья и проливным потом.
Психоаналитики понимают фобию сна как страх перед бессознательными желаниями, которые могут возникнуть во сне. Таким соблазном может выступать оживление первичной сцены – полового акта между родителями, которые считали ребенка спящим. Поскольку во время сна утрачивается контроль двигательной сферы, сексуальные искушения становятся особенно опасными; сопротивление им может принять форму страха перед мастурбацией или поллюцией. Кроме того, возникает страх инцеста и кастрации, которую невозможно избежать вследствие обездвиженности.
В случае неудачного вытеснения этих желаний и страхов с помощью сновидений последние становятся кошмарами, и фобия сна приобретает форму фобии сновидений, также мешающей засыпанию. Кроме того, во время засыпания происходит регресс к орально-рецептивной фазе, ассоциирующейся с магическим ожиданием, что кто-то придет и избавит от напряжения. При этом возникает страх наказания за требования помощи и опасение потерять контроль за ситуацией, приводящее к окончательному отказу от сна.
Терапия. В качестве снотворных традиционно используются препараты растительного происхождения, содержащие валериану, мяту перечную, мелиссу лекарственную, пион уклоняющийся, пустырник пятилопастный. Применяются также содержащие фенобарбитал препараты, бромкамфора, мелатонин, афобазол, бензодиазепины (нитразепам, клоназепам, диазепам, лоразепам, темазепам). Поскольку бензодиазепины могут вызывать зависимость и нередко становятся причиной возникновения тех или иных побочных явлений, рекомендуется использовать их короткими курсами – 2–3 недели. Медикаментозное лечение лучше назначать в тех случаях, когда невозможно применение психотерапии.
Целью когнитивной психотерапии является изменение восприятия проблемы для уменьшения когнитивного возбуждения и предотвращения дезадаптивных мыслей и избегающего поведения, которые вызывают и поддерживают цикл хронической бессонницы.
1-й шаг. Проблема пациента анализируется с опорой на особенности его когнитивного стиля, которые влияют на эмоции, физиологические реакции и поведение.
2-й шаг. Формируется дифференцированное поведение: если сонливость, то заснуть; если усталость, то отдохнуть; если напряженность, то расслабиться.
3-й шаг. Пациенту предлагают наблюдать за поездами (мыслями), проходящими через железнодорожную станцию (разум), а не садиться в поезд, то есть анализировать мысли или вовлекаться в решение проблем. Обычно пациент оказывается в поезде. Его просят вернуться на платформу станции. Принятие объективной перспективы без желания решать проблему сна обеспечивает новый взгляд на него.
4-й шаг. Формирование новой когнитивной позиции по отношению к проблеме осуществляется с помощью следующих принципов и техник.
Принцип приверженности ценностям. Пациенты часто отмечают, что теряют из виду некоторые из своих жизненных ценностей, поскольку их фокус внимания захвачен контролем качества сна. Как только ценности пациента идентифицированы, ему помогают восстановить их значение и принять альтернативные пути к благополучию.
Принцип баланса позволяет управлять амбивалентным эмоциональным отношением к качеству сна. Принятие сбалансированной позиции включает в себя расширенное внимание, направленное не только на сигналы, связанные со сном, что предотвращает предвзятое восприятие сна.
Принцип когнитивной гибкости включает в себя любознательность, открытость, позицию «новичка», принятие широкого спектра когнитивных и эмоциональных явлений. Когнитивная гибкость способствует процессу отпускания ситуаций, произошедших в течение дня, тем самым у человека уменьшается вторичное когнитивное возбуждение.
