Нормальная температура, редкий и даже порой замедленный пульс, отсутствие рвоты, влажный язык — все это поможет дифференцировать прободную язву от острого аппендицита.
Еще два признака — так называемый френикус-симптом и спонтанный пневмоперитонеум — категорически решают диагноз. Первый из этих признаков встречается в 60–70 % всех случаев прободных язв. Свободный газ в поддиафрагмальном пространстве может быть обнаружен перкуссией в 70–75 %, а с помощью рентгеноскопии даже в 80–85 % всех случаев прободных язв.
Разумеется, некоторые из указанных выше признаков могут отсутствовать или не соответствовать классическому сочетанию их: либо температура окажется повышенной, либо рвота повторится несколько раз. Все это не имеет значения, если налицо боли, отраженные в плечевое и шейное сплетение, передающиеся по грудобрюшному нерву, или же ясно определяется свободный газ в брюшной полости; последний признак категорически решает диагноз. Но если этих решающих признаков нет, то при противоречивых остальных симптомах приходится особое значение уделить анамнезу, ибо лишь ничтожное меньшинство больных с прободными язвами совершенно не болело желудочными болезнями до перфорации. Если подсчитывать данные на основе вопроса больных до операции, то окажется, что перфорация без язвенного анамнеза отмечается в 10–12 %. Если же тщательно опрашивать больных перед выпиской, т. е. вне периода острейших болей, то окажется, что только у 2–3 % совершенно не было язвенных симптомов до перфорации.
Наконец, следует указать, что дифференциальные трудности возможны только в случаях острого живота у молодых мужчин, ибо они одинаково подвержены и прободным язвам и аппендицитам. Иначе обстоит дело с девушками и молодыми женщинами. Среди женщин острый аппендицит встречается ровно в половине случаев, а прободные язвы— в 1–2 %. Это установленная редкость прободных язв у женщин облегчала экстренную диагностику очень многих сомнительных случаев «острого живота» в мирное время. Весьма заметный сдвиг, имевший место в годы Великой Отечественной войны, дает повод, чтобы несколько подробнее остановиться на этом интересном вопросе.
Мы сознательно отодвинули эту тему в раздел о прободных язвах по той причине, что при них контингент больных менее всего зависит от случайностей отбора, ибо сам факт перфорации является категорическим императивом для госпитализации. При прободных язвах люди не дискутируют свое желание или неохоту оперироваться; в этом смысле наши операционные отчеты так же холодно и объективно говорят о цифровых соотношениях, как любые крупные отчеты секционных отделений.
При хронических язвах операционные статистики обусловливаются массой местных, случайных факторов, как, например, размер и задания хирургического учреждения, установки хирурга, контакт или отсутствие такового с терапевтами и пр. Все это вносит значительный элемент случайности и делает материал искусственно подобранным. С этой оговоркой и надо принимать наши данные о хронических язвах, где наибольшую убедительность создает их большая численность и давность самих наблюдений. Благодаря последним качествам, эта группа вполне пригодна для сравнений с сериями острых прободений и профузных кровотечений, каковые отражают истинные соотношения пола, возраста больных и локализации язв, так как отбор их производился по непререкаемому единственному признаку: прямой угрозе для жизни и экстренной надобности в хирургической помощи.
Чрезвычайная редкость женщин среди больных с прободными язвами иллюстрируется следующей лаконичной справкой. На первую тысячу перфоративных язв в Институте имени Склифосовского, точнее на первые 1014 случаев, было лишь 18 женщин. К 1936 г. это соотношение увеличилось до 26 женщин на 1355 прободных язв. Тогда же мы собрали 1129.случаев четырех русских и трех иностранных авторов, по данным которых пропорция была 1078 мужчин и 51 женщина.
Подобное соотношение имело место в большинстве отчетов предвоенной эпохи у хирургов Западной Европы и Америки. Назову для примера лишь один отчет Cook Country Hospital (Чикаго) за 1942 г.: на 200 прободных язв 197 было у мужчин и 3 у женщин. Мы не располагаем обширными сводками и отчетами ранее XX столетия — ни русскими, ни иностранными. Поэтому не можем сказать как обстояло дело с прободными язвами, будь то в Москве или в Петербурге, даже в конце XIX века. Зато некоторые английские авторы определенно подчеркивают перемену, которая наступила в Англии за последние десятилетия.
Райлей (Ian D. Riley) указывал в 1942 г., что за последние 40 лет отмечается большая перемена как в местоположении прободных язв, так и в отношении пола больных. В 1900 г. часто встречались прободные язвы у молодых женщин, по преимуществу на малой кривизне, а за последние 20 лет стали часты прободения язв пилорического отдела у мужчин 40 лет, прободные язвы у молодых женщин стали большой редкостью[23].
Совсем недавно Иллингворт (С. К. W. Illingworth) из Глазго, сообщая, что в Англии ежегодно наблюдалось около 10 000 прободных язв, указывал, что лет 50 тому назад прободные язвы встречались по преимуществу у молодых женщин, а теперь это наблюдается чрезвычайно редко[24].
Невольно приходит на память, что одним из самых ранних случаев прободной язвы, документированным в литературе, является смерть именно молодой женщины — княгини Орлеанской, дочери английского короля Карла I. Это случилось при дворе Людовика XIV и было записано Боссюэ по непосредственным переживаниям мадам Лафайетт: «Oh, nuit effroyable, ou retentit, tout a coup, comme un eclat de tonnerre, cette etonnante nouvelle: „Madame est morte“» (Bossuet, 1670)[25].
Первый крик о нестерпимой боли доносится до нас из глубины веков тоже из женских уст. По клиновидным надписям на знаменитой каменной плитке Ниппура можно прочесть молитву дочери вавилонского царя — самую раннюю из дошедших до нас записей подобного рода. И через многие тысячелетия отдаленно слышится этот вопль о помощи: «Боли охватили тело мое. Боже мой, вынь их из меня».
* * *
Но вернемся к нашему материалу и посмотрим, каково пропорциональное соотношение полов среди отчетов по язвам хроническим, кровоточащим и прободным. В каждой группе мы рассмотрим три периода: довоенный (1933 г. — 1/VI 1941 г.), военный (июль 1941 г. — 1/VI 1945 г.) и послевоенный (июнь 1945 г. — 1/Х 1946 г.).
Соотношение мужчин и женщин при хронических язвах было совершенно неизменным во все три периода, а именно: 13 % среди 1478 довоенных случаев, 15 % на 1568 больных в военный период и 14,8 % в группе послевоенного времени, состоявшей из 947 человек (рис. 47).
Почти также прочно удерживается соотношение полов среди больных с острыми кровотечениями: с 1933 по 1942 г. в наших клиниках отмечено 292 случая острых желудочных кровотечений: среди этих больных было 248 мужчин (85 %) и 44 женщины (15 %).
