эти виды проблемного поведения вернутся при работе над посттравматическим стрессом, пациентам нужно продолжать записи до третьего этапа терапии. После этого терапевт и пациент обсуждают необходимость дальнейшего заполнения карточек и принимают взвешенное решение. Это не значит, что терапевт и пациент не могут говорить об этом после окончания первого этапа терапии или во время её второго этапа. По мере того, как пациент осваивает навыки уверенного поведения, он может всё чаще применять эти навыки непосредственно на психотерапевтических сеансах. Дневниковые карточки — прекрасный повод для такой практики. Одна из моих пациенток принципиально отказывается заполнять карточки, когда я уезжаю из города. Если я уезжаю в отпуск, то и она имеет право на отдых. Что ж, мне это кажется справедливым.
Рис. 6.1. Лицевая сторона дневниковой карточки ДПТ. Пустые колонки справа дают пациенту возможность фиксировать другие виды поведения кроме упомянутых; какие именно, пациент решает вместе с терапевтом
Тренинг навыков: иерархия целей
Основная направленность тренинга навыков, по определению, это приобретение и укрепление поведенческих умений. Тренинг навыков в ДПТ включает четыре модуля, посвящённых психической вовлеченности, перенесению дистресса, межличностной эффективности в конфликтных ситуациях и эмоциональной регуляции. Иерархия целей при тренинге навыков представлена в табл.6.3. Сами цели и принципы их приоритетности подробно обсуждаются в «Руководстве по тренингу навыков…», поэтому я не буду говорить об этом сейчас. Однако важно запомнить, что иерархия целей при тренинге навыков отличается от иерархии целей в индивидуальной психотерапии.
Таблица 6.3. Иерархия первичных целей в тренинге навыков ДПТ
1. Прекращение поведения, которое может расстроить терапию.
2. Приобретение навыков, их закрепление и генерализация:
а) «основные» навыки психической вовлеченности;
б) межличностная эффективность;
в) эмоциональная регуляция;
г) перенесение дистресса.
3. Ослабление препятствующего терапии поведения.
Поддерживающие группы: иерархия целей
В отличие от тренинга навыков, где процессуальным вопросам уделяется чрезвычайно мало внимания, поддерживающие группы в ДПТ используют поведение, которое имеет место во время групповых занятий — т. е. групповой процесс, — как средство для достижения изменений. Принципиальными целями выступают такие виды поведения пациента во время психотерапевтического сеанса, которые указывают на его проблемы вне группы. Это принципиально важно для эффективности терапии. Обучение пациентов поведению, которое делает их хорошими членами группы, но не функционально за её пределами, в повседневной жизни, приносит пациентам только вред. Поскольку повестка дня в поддерживающих группах контролируется клиницистом намного меньше, чем в любых других формах ДПТ, иерархия целей соблюдается не столь жёстко. Однако с помощью ориентации пациентов на терапию, а также комментариев и вопросов во время сеансов клиницист может оказать некоторое влияние на направленность терапии и на подкрепление определённых видов поведения.
Иерархия целей в поддерживающих группах представлена в табл.6.4. Самая важная категория целей — препятствующее терапии поведение (например, непосещение сеансов, опоздание, пропуски по причинам, которые нельзя считать уважительными, несоблюдение обязательств, нарушение групповых правил, замыкание, агрессивное поведение по отношению к другим членам группы и т. д.). В индивидуальной ДПТ и группах тренинга навыков терапевт несёт основную ответственность за работу над этими проблемами. И наоборот, препятствующее терапии поведение членов поддерживающих групп или терапевта даёт пациентам возможность работать над достижением второй по важности цели — над закреплением использования межличностных навыков, особенно при разрешении конфликтных ситуаций. Третий класс целей включает любые другие поведенческие паттерны, проявляющиеся при групповых взаимодействиях, которые могут препятствовать (как поведение, которое подлежит ослаблению) или способствовать (как поведение, подлежащее усилению) улучшению качества жизни того или иного пациента.
Таблица 6.4. Иерархия первичных целей в поддерживающих группах ДПТ
1. Ослабление препятствующего терапии поведения.
2. Закрепление навыков межличностного общения.
3. Закрепление поведения, способствующего улучшению качества жизни, и ослабление поведения, ухудшающего качество жизни:
а) эмоциональная реактивность;
б) непринятие своих чувств;
в) вызывающее кризис поведение;
г) сдерживаемое переживание горя;
д) активная пассивность;
е) зависимость поведения от настроения.
Телефонные консультации: иерархия целей
Цели телефонных консультаций с пациентами определяются тем, кому звонит пациент: основному, или индивидуальному, терапевту; основному ведущему тренинга навыков; вспомогательному ведущему. Иерархия целей представлена в табл.6.5.
Таблица 6.5. Иерархия первичных целей телефонных консультаций
Звонки основному терапевту
1. Ослабление кризисного суицидального поведения.
2. Усиление генерализации поведенческих навыков.
3. Ослабление ощущения конфликта, отчуждённости, отстраненности от терапевта.
Звонки ведущим тренинга навыков и другим специалистам
Ослабление поведения, способного расстроить терапию.
Звонки основному терапевту
В ДПТ поощряются звонки основному терапевту в промежутках между психотерапевтическими сеансами. (Если вы сразу же начинаете беспокоиться о том, что вам придётся принимать слишком много звонков, помните, что чересчур частые звонки терапевту считаются препятствующим терапии поведением.) Чтобы понять иерархию целей для телефонных бесед, терапевту нужно усвоить три причины того, почему в ДПТ поощряются телефонные консультации. Во–первых, для пациента, которому трудно прямо просить о помощи и который вместо этого совершает суицидальную попытку — «крик о помощи» — либо страдает от иных отрицательных последствий своих трудностей, звонок специалисту как таковой уже может быть опытом изменения дисфункционального поведения. Это даёт терапевту возможность вмешаться и предотвратить или остановить суицидальное поведение.
Во–вторых, пациент часто нуждается в помощи для генерализации поведенческих навыков ДПТ и их применения в повседневной жизни. Телефонная консультация может обеспечить обучение пациента, необходимое для успешной интеграции навыков. Функции основного терапевта в ДПТ можно сравнить с деятельностью баскетбольного тренера в средней школе. Сеансы индивидуальной психотерапии напоминают ежедневные тренировки после занятий, где учеников обучают основным правилам и навыкам игры. Телефонные беседы, наоборот, ближе к взаимодействию тренера со своими игроками во время настоящей игры. Тренер помогает своим подопечным вспомнить и применить то, что они освоили во время тренировок. Трудно представить, что тренер может не прийти на игру, если играет его команда, или может не помогать своим подопечным советами. Ни один тренер не сказал бы, что это не входит в его обязанности, что необходимость поддерживать игроков делает их зависимыми или что просьба о совете со стороны баскетболистов означает враждебное отношение к нему, тренеру.
В-третьих, если в близких отношениях возникают межличностные конфликты или кризисные ситуации, это не означает, что человек, испытывающий трудности, для разрешения проблем должен ждать столько времени, сколько назначит другой участник отношений. Телефонные звонки в этой ситуации дают возможность укрепить межличностные отношения пациента и терапевта, а также уравновесить распределение власти. В некоторых терапевтических школах[39] это называется «наделением пациента полномочиями».
Три названные причины, обусловливающие необходимость телефонных звонков, диктуют цели. Последние располагаются следующим образом по степени важности: 1) ослабление кризисного суицидального поведения; 2) повышение частоты применения навыков в повседневной жизни; 3) разрешение межличностных кризисов, отчуждения или остранённости между пациентом и терапевтом. Как и
