Для развития психопатологии — то есть для появления внутреннего конфликта и тревоги, а также ограничений и искажений характера, вызывающих предвосхищающую тревогу, — требуются патогенные условия. Но природу такого развития, даже в каком-то смысле субъективное определение патогенных условий, будет также определять конкретная личность, существующая система установок, ощущений, тенденций к определенному типу реакций и т. д. Иными словами, патологическое развитие личности (character)[4], как и развитие определенных симптомов, тоже должно содержаться в самой личности; это развитие, так сказать, должно происходить изнутри, через трансформацию и дифференциацию всех уже существующих психических факторов. Это значит, что внутренний конфликт и тревога в процессе индивидуального развития будут вызывать гипертрофированные проявления уже существующих склонностей, снимающих и рассеивающих тревожность и в основном препятствующих ее появлению.
Само существование и консервативное воздействие организующей и регулирующей системы свидетельствует в пользу закона непрерывности развития, по крайней мере ограниченной непрерывности развития. Такой закон непрерывности должен быть справедлив и для развития патологии, например, вместо закона патологической фиксации или регрессии. Но это должна быть непрерывность развития общей регуляционной структуры, общих стилей и установок, а в случае психопатологии она не должна препятствовать резким симптоматическим изменениям и изменениям аффективного состояния.
Основной принцип непрерывного существования структуры должен быть применим и к приступам психоза, в особенности шизофрении, хотя это, наверное, самое трудное испытание для структуры. Хотя обычно приступ шизофрении у взрослого человека происходит не столь неожиданно, как это иногда себе представляют, наверное, во время этого приступа в клинической работе наблюдается самая поразительная деструктуризация, причем процессы, происходящие во время этого кризиса, до сих пор плохо понятны. Такие понятия, как «декомпенсация», которые обычно употребляются в психиатрии для описания приступа шизофрении, в лучшем случае имеют смутный смысл, а чаще всего лишь порождают путаницу.
Можно ли сказать, что приступ шизофрении, хотя он, несомненно, привносит ощутимый разрыв в процесс развития, все же скрывает под собой более глубокий процесс патологических изменений? Мы попытаемся убедиться, что так оно и есть. Нельзя быть совершенно уверенным в том, что разница между невротическим и психотическим состоянием — лишь вопрос количественного уровня психического нарушения. Но я попытаюсь показать, что превышение степени ригидности и пассивности, которые характеризуют невротическую или непсихотическую патологию, в ряде случаев у некоторых людей вызывают симптомы шизофрении. В том смысле, что эти симптомы можно считать сохранением формальной связи с состоянием шизофрении, тогда можно было бы сказать, что шизофрения тоже присутствует «в характере человека».
Формальное отношение состояния невроза к шизофрении следует прояснять в двух направлениях: нужно исследовать невротические состояния на присутствие в них этих общеизвестных, формальных отличительных признаков шизофрении: например, потери реальности, ослабления границ Эго и деградации эмоциональной сферы; кроме того, следует тщательно рассмотреть форму самих шизофренических симптомов. Особенно важно в этом исследовании тщательно изучить когнитивные процессы, характерные для невротического и психотического состояний, ибо, вне всякого сомнения, эти процессы особенно важны с точки зрения их связи с внешним миром. Хотя ослабление когнитивных процессов при шизофрении всегда было очевидным (правда, при этом не всегда точно определенным), обычно считалось, что невротические состояния не влияют на когнитивную сферу. Фактически, это различие между невротическим и психотическим состояниями, несмотря на то что оно является вполне реальным, нельзя назвать простым. Отношение к внешней реальности — не столь автономный фактор, и он не зависит от отношения к самому себе как в случае психотической, так и невротической личности. Мы увидим, что фактически и в том и другом состоянии эта связь нарушается из-за уменьшения волевого управления и контроля.
Глава 2. Динамика саморегуляции
Терапевтическая проблема динамики
Психоаналитическое представление о психодинамике порождает не только теоретические, но и терапевтические проблемы. Нетрудно видеть, почему это так. Фундаментальная цель динамической психотерапии — расширение и углубление самоосознания, и в особенности — расширение ощущения пациентом субъективного действия. Это значит, что проясняются его чувства и намерения в отношении всего, что он собирался и решил сделать, а также его намерения и решения в отношении того, что он делает в данный момент. Пациент, который сначала верит (или пытается себя убедить) в том, что «не может» бросить пить, несмотря на все приложенные усилия, приходит к осознанию, что фактически не хотел и не собирался этого делать. Иначе говоря, цель психотерапии заключается в том, чтобы побудить пациента не ощущать необходимости в самоотчуждении, присущем психопатологии, а следовательно — устранить его вообще. По крайней мере, эта цель всегда признавалась психоаналитиками, которые занимались лечением отдельных симптомов, стремясь к признанию пациентами своих бессознательных мотиваций. Кроме того, теперь она становится понятной в связи с общим отношением пациента к своей жизни. Но приходится признать, что традиционная психоаналитическая концепция динамики не полностью соответствует цели терапии.
До тех пор пока в рамках раннего психоанализа считалось, что невротической личностью движет, по крайней мере, ее симптоматическое поведение, направляемое бессознательными силами или механизмами, эта личность представлялась пассивной, почти марионеткой (Erikson, 1950). Распространению этой теоретической концепции, направленной на расширение возможностей действия пациента через его осознание своих бессознательных мотиваций, не хватало осуществления ее собственной цели. Когда у аналитика существует представление о пассивности пациента, прежде чем сказать о том, что причиной его действий являются бессознательные силы и механизмы, он вступает в «борьбу» (Schafer, 1976) с отказом пациента от своих намерений. Даже коррективы эго-психологии, с присущим ей особым вниманием к сознанию, и современный акцент в терапии на «ситуации здесь-и-теперь» не может снять ограничений с представления о патологии взрослого человека как о бессознательном проживании психодинамических детских конфликтов.
Во многих терапевтических подходах и вне психоанализа (гештальттерапия, терапия реальностью[5]), и в его рамках можно усмотреть сознательные усилия избежать этой проблемы классической теории динамики и непосредственно расширить ощущение пациентом намеренности его симптоматического поведения.
