Здесь в мозгу Виктора с очевидностью наблюдается определенный «перекрест проводов», и это важно, потому что позволяет нам соотносить эти изменения в анатомии мозга и в сенсорных картах мозга с феноменологией. Эта связь между физиологией и психологией является одной из важнейших задач когнитивной неврологии[3]
Это открытие, как и синдром Капгра, имеет более широкий смысл. Всем студентам — медикам непременно внушают, что связи в мозгу закладываются на эмбриональной стадии или в младенчестве, и как только они сформированы, ничто не может изменить их в зрелом возрасте. Именно поэтому, когда нервная система получает повреждение, например в результате инсульта, восстановления функции почти не бывает. И поэтому‑то, в свою очередь, неврологические расстройства, к сожалению, так трудно лечить… по крайней мере, нас учили именно так. То, что я увидел, полностью противоречит этому подходу и предполагает обладание даже взрослым мозгом колоссальной пластичностью и податливостью, что можно продемонстрировать в пятиминутном эксперименте с пациентом, перенесшим ампутацию конечности.
Пока еще неясно, каким образом эту «пластичность» и карту тела можно «обуздать» в клинике, но я приведу другой пример чтобы показать, какое клиническое применение могут иметь некоторые из этих идей. Отдельные пациенты могут «двигать» своей фантомной рукой: по их словам, при расставании рука «делает прощальный взмах» или «жмет руку» при встрече[4]. Однако у многих других пациентов фантомная рука чувствует «парализованность», «онемение», «окаменение» или «не может сдвинуться ни на дюйм». Часто она испытывает болезненные непроизвольные сжимающие судороги или замирает в неудобной болезненной позе, которую пациент не может изменить. Мы обнаружили, что у некоторых из этих людей нарушения нервной системы наблюдались и до ампутации, например, рука была парализована или находилась в гипсе. В результате после ампутации пациент оказывается с «парализованной» фантомной рукой, как если бы паралич передавался фантому. Возможно, это произошло тогда, когда рука была целой, но парализованной а мозг, подавая руке команду «двигайся», получал визуальный ответ: «нет, она не может сдвинуться». Каким‑то образом эта обратная связь оказывается отпечатанной на схеме теменной доли или где‑то еще в мозгу. (Это явление мы называем «заученный паралич».)
Как можно проверить эту весьма умозрительную версию? Возможно, если пациент получит зрительную обратную связь о том, что фантом подчиняется командам мозга, «заученный паралич» будет забыт? На столе в вертикальном положении перед пациентом мы закрепили зеркало, чтобы правые углы были направлены к его груди. Далее мы попросили его расположить свою парализованную фантомную руку слева от зеркала, а правой здоровой рукой повторить эту же позу по правую сторону зеркала. Затем мы предложили ему смотреть на правую поверхность зеркала, чтобы он мог видеть отражение своей полноценной руки, которое оптически накладывалось на восприятие положения фантомной руки (см. рис. 1.7). После этого мы попросили пациента попробовать проделать симметричные движения обеими руками, как будто он дирижирует оркестром, глядя в зеркало. Представьте его и наше изумление, когда неожиданно он не только увидел двигающуюся фантомную руку, но и почувствовал ее движения. Я повторял этот опыт с несколькими пациентами, и похоже, что визуальная обратная связь оживляет фантом — он начинает двигаться, как никогда раньше. Часто это происходит впервые за многие годы.
Рисунок 1.7
Иллюстрация устройства «зеркального ящика», который используется для «восстановления» фантомной руки
Многие пациенты обнаруживали, что это внезапное ощущение произвольного контроля и движения в фантомной руке освобождает их от судороги или неудобной позы, которые вызываю г сильную боль в фантомной конечности[5].
Освобождение от фантомных болей с использованием зеркала — действительно поразительное явление, но можно ли проделать подобный трюк в отношении реальной боли в невредимой руке или ноге? Даже несмотря на то что мы воспринимаем боль такой, какая она есть, существует по меньшей мере два разных ее вида, которые исходят от различных функций. Острая боль является результатом рефлекторного удаления, например, от огня и, возможно, также учит избегать таких опасных, вызывающих боль объектов, как колющие предметы. Хроническая боль, такая как при переломах пли гангрене, явление совершенно другого порядка: это рефлекторное стремление обездвижить руку, чтобы, предоставив ей покой и оберегая ее от лишних повреждений, позволить полностью восстановиться. Обычно боль является чрезвычайно полезным адаптивным механизмом — это дар, а не проклятие. Но иногда этот механизм приводит к нежелательным последствиям. Мы часто видим пациентов в состоянии, называемом «хроническая боль 1–го типа», которое включает странный синдром «рефлекторной симпатической дистрофии», или PC Д. РСД начинается с незначительной травмы — ушиба, укуса насекомого или перелома кончика пальца — и приводит к мучительной боли во всей руке, делая ее полностью неподвижной, воспаленной и опухшей. Последствия совершенно непропорциональны причине, вызвавшей этот синдром, который может длиться бесконечно.
Чтобы понять, как это происходит, нужно рассмотреть вопрос в эволюционном ключе. Вспомним, что исходной причиной хронической боли является временная неподвижность, которая обеспечивает покой и восстановление: мозг посылает команду руке, возникает сильная боль, останавливающая ее дальнейшие движения. Это обычный способ адаптации, но я полагаю, что иногда этот механизм дает сбой, который и приводит к тому, что я называю «заученной болью»: сама попытка пошевелить рукой — сам по себе сигнал команды — становится патологически связанной с мучительной болью. В результате даже по прошествии долгого времени после события пациент по-прежнему испытывает псевдопаралич, вызванный «заученной болью». В 1995 году я предложил попробовать облегчить этот тип патологической хронической боли 1–го типа с помощью зеркальной зрительной обратной связи. Представьте себе, что пациент видит отражение своей нормальной руки, которая оптически накладывается на патологически болезненную руку. Если нормальная рука двигается (а больная делает попытки ей соответствовать), пациент видит, как больная рука внезапно возрождается к жизни и становится свободной в движении! Это могло бы помочь пациентам с РСД «отменить» сформировавшуюся в мозгу ложную связь между движением руки и болью, а следовательно, устранить боль и вернуть руке подвижность, В 1995 году это была не более чем притянутая за уши идея, но недавно Маккабе и другие попытались применить «зеркальный метод» на девяти пациентах в клинических опытах с двумя группами пациентов: плацебо[23]и контрольной. В результате опытов с зеркалом у многих пациентов боль полностью прошла, а подвижность восстановилась. При этом в контрольной группе, где использовали плексиглас, эффект не наблюдался. Эти результаты были настолько поразительными, что я бы сомневался в них, не будь соавтором этой работы Патрик Уолл — один из признанных в мире экспертов по боли и плацебо[6].
