другим не занимался. Был крайне неряшлив, не обращал никакого внимания на свою внешность, почти не выходил из дома. К концу 1923 г. наступило резкое ухудшение – появились слуховые галлюцинации, больной начал отказываться от еды, говорил, что еда может каким-то образом повредить ему, по несколько часов застывал в однообразной позе, совершенно не реагируя на окружающее; уже ничем не занимался, сам просил отправить его в психиатрическую больницу.
Клиническая интерпретация приведенного случая не представляет никаких затруднений. Мы имеем перед собою 30-тилетнего пациента, с большим наследственным отягощением, проявлявшего до начала заболевания резкие шизоидные черты своего характера. Интересно отметить здесь, что всегда в своем поведении он обнаруживал некоторую нерешительность, столь свойственную людям, наделенным так называемым психастеническим характером. В 30-летном возрасте развивается душевное заболевание, наносящее большой ущерб его личности. Прогредиентность страдания говорит нам за несомненный процесс, причем вся клиническая картина полностью укладывается в рамки процесса шизофренического. За шизофрению вам говорят и аффективная тупость, и слуховые галлюцинации, и ряд кататонических симптомов в виде отказов от пищи, мутизма, застывания в одной позе. Для подтверждения диагноза можно, правда, с некоторой оговоркой, сослаться и на результаты реакции Abderhalden’a. Отметим здесь, что в начале заболевания пациент был очень тосклив и тревожен, и что его фобии держались только около 7 месяцев, а затем бесследно исчезли.
Случай II. Больной Э., 45 лет, еврей, врач, женатый, поступил 4 февраля 1924 г., выписался 15 марта 1924 г. Клинический диагноз – Schizophrenia.
Отец – врач по профессии, неуживчивый, деспотичный. Мать – очень нервная, расстраивалась и плакала из-за каждого пустяка. Двоюродная бабка со стороны отца умерла в психиатрической больнице. Тетка со стороны отца – умственно отсталая, неуживчивая, сварливая. Старшая сестра умерла в психиатрической больнице, страдала шизофренией. 2-я сестра – неустойчивая психопатка. 3-й брат – талантливый музыкант, неуживчивый, мнительный. 4-й брат – профессор математики, грубый, заносчивый. 9-й брат – художник, сварливый. 10-я сестра – глубокая психопатка; отмечались истероидные припадки. Сам больной всегда был человеком необщительным, трусливым, безличным, беспомощным и черствым. Никакая работа не интересовала его; постоянно говорил, что с большим удовольствием не работал бы вовсе, служил только по настоянию своей жены. Ребенком был мнительным. До 15-летнего возраста учился хорошо, живо интересовался преподаваемыми в гимназии предметами, много читал. С 15 лет наметился упадок работоспособности, пропал интерес к учебной работе, появились частые головные боли и резко выраженная утомляемость. Всегда малообщительный, тогда почти совсем отошел от людей. Сделался тревожным, нерешительным. Упадок работоспособности ставил в связь с усиленной мастурбацией. С трудом кончил гимназию, поступил по настоянию отца на медицинский факультет. К медицине, особенно практической, чувствовал только отвращение. В студенческой среде держался совершенно изолированно, считался большим чудаком. Учился с трудом. По окончании факультета часто менял служебные места, так как одна и та же работа быстро ему надоедала. Упадок работоспособности с годами постепенно нарастал, так что в 1922 г. больной был удален со службы как никуда не годный сотрудник. Последний год с большим трудом работал на фельдшерском пункте. В начале 1924 г. принужден был совершенно отказаться от работы и 4 февраля 1924 г. поступил в клинику. За время пребывания в клинике удалось установить следующее: больной с ясным сознанием очень назойлив, подолгу удерживает около себя врача, заявляет недовольство по поводу того, что на него якобы обращается слишком мало внимания; неряшлив; крадет продукты у других больных; раздражителен; ничем не занят; эмоционально туп; все его интересы сосредоточены исключительно около заболевания, проявляет преувеличенные заботы о своем здоровье. Главное, на что жалуется больной, это навязчивый страх, что газы, которыми всегда расперт его кишечник, могут настолько сдавить легкие, что он задохнется. Страх этот появился в начале 1917 г. после длительного запора; с тех пор больной постоянно страдает вздутием живота. Он вполне критически относится к своему страху, но никак не может избавиться от него. Пробовал принимать массу различных лекарств, делал массаж живота, но все это нисколько ему не помогало. Говорит больной об этом страхе с некоторой тревогой, которая резко диссонирует с общим фоном эмоциональной тупости. Рассказывает, что в 33-летнем возрасте у него был страх упустить в обществе мочу, по поводу которого он лечился в течение 2 месяцев в санатории. Страх этот, под влиянием психотерапевтического воздействия, прошел бесследно. Еще раньше, в самом начале заболевания, которое больной относит к 15-летнему возрасту, отмечались страх ответственности и навязчивое стремление следить за дыханием. Отмечается большая утомляемость; жалуется на плохую сообразительность и на ослабление памяти – может читать только легкую беллетристику. Галлюцинации и бредовые идеи отсутствуют. Спит плохо. Упорные головные боли. Тип сложения астенический. Со стороны соматики можно отметить постоянное вздутие живота и запоры; при пальпации прощупываются спастически сокращенные петли кишок. Состояние оставалось все время без перемен, и 15 марта 1924 г. он выписался без всякого улучшения.
При внимательном изучении данного случая мы также не встретимся с особыми диагностическими затруднениями. Из анамнеза видно, что в 15-летнем возрасте у нашего пациента начинается очень медленный, но все же совершенно несомненный болезненный процесс, который наносит большой ущерб его личности. В самом деле, в настоящее время мы имеем перед собой субъекта, уже неспособного больше к привычному труду, лишенного каких-либо интересов, морально опустившегося, психика которого несет на себе отпечаток значительного эмоционального запустения. Описанная нами картина характерна, конечно, только для процессов шизофренических. Наличие психической деградации и аффективная тупость надежно защищают нас от смешения с теми конституциональными болезненными состояниями, которые обнаруживают в некоторых своих проявлениях сходство с заболеванием нашего пациента, а именно – с навязчивым неврозом и с конституциональной неврастенией. Отметим здесь, что после начала процесса в поведении больного стали замечаться нерешительность и тревожность, и что до заболевания он обнаруживал мнительность, свойственную обычно психастеникам.
Прежде чем перейти к рассмотрению дальнейших случаев, нам хотелось бы остановиться подробнее на только что описанных и попытаться на них уяснить себе те механизмы, которые вызвали к жизни навязчивые явления. И в том и в другом случае, как это мы увидим ниже, действуют механизмы совершенно одинаковые, принципиально отличные от тех, которые имеют место в следующих случаях. Предварительно же коснемся вскользь современного состояния вопроса о той основе, на которой вырастают настоящие навязчивые явления; вообще, является безусловно доказанным, особенно благодаря работам Фридмана[56], что возникновение навязчивых явлений находится в интимной связи с состоянием эмоциональной сферы, именно, с наличием в ней постоянного тревожного напряжения. Крепелин[57] и Блейлер отмечают, что эмоциональные особенности, наблюдаемые у больных, страдающих навязчивостью, являются составной частью особого патологического характера. Суханов назвал его тревожно-мнительным. Проф. Ганнушкин дал
