занимаются им долгое время. Это напоминает конвейер: каждый раз одно и то же, снова и снова. Неустойчивое настроение клиентов, которое может меняться в течение сеанса и от одного сеанса к другому (что очень характерно для индивидов с ПРЛ), в сочетании со слабеющей мотивацией терапевта может расстроить даже самые удачные планы тренинга навыков.
Неадекватное внимание к практическому обучению поведенческим навыкам и образующиеся в результате сдвиги в терапии более характерны для индивидуального формата, чем группового. Во–первых, направленность индивидуальной психотерапии зависит только от двух участников — клиента и терапевта. Если оба хотят переключиться на что–то другое, это не представляет сложности. И наоборот, в групповом формате направленность терапии поддерживается другими клиентами (или, как минимум, чувством долга терапевта перед другими клиентами), когда один из клиентов хочет её изменить. Во–вторых, если один клиент может быть не в настроении для обучения навыкам, другие клиенты, наоборот, могут хотеть этого. Подкрепление, которое получает терапевт от клиентов, желающих продолжать тренинг навыков, может быть более мощным, чем наказание, исходящее от нерасположенного к тренингу клиента.
Суть проблемы заключается в следующем: тренинг навыков с пограничными индивидами зачастую не оказывает непосредственного подкрепляющего воздействия ни на клиента, ни на терапевта. Он редко приносит моментальное чувство облегчения. Тренинг психосоциальных навыков, кроме того, не относится к разряду “задушевных” техник (эту тему я обсуждаю в главе 12 своей книги). Он требует гораздо более активной работы как от клиента, так и от терапевта. Поэтому для того, чтобы индивидуальный тренинг навыков был действенным, следует принять особые меры и создать такие условия, дабы усилия и терапевта, и клиента подкреплялись в достаточной мере для их продолжения.
На развитие ДПТ во многом повлияла двойная задача создания такой формы терапии, которая, во–первых, была бы эффективна для работы с пограничными индивидами и, во–вторых, подходила бы для ежедневного применения. Как я уже упоминала в главе 1 данного руководства, трудности проведения тренинга навыков в контексте индивидуальной психотерапии заставили меня разделить лечение на две составляющие. При этом задачей одной составляющей было приобретение навыков (тренинг навыков), а задачей другой — замена неадаптивного поведения приобретёнными навыками (индивидуальная психотерапия). Образно выражаясь, при тренинге навыков мы “начиняем” клиента навыками, а при индивидуальной психотерапии “выдавливаем начинку”.
Поэтому, учитывая приведённые аргументы, стандартный формат тренинга навыков в ДПТ — групповая психотерапия. Однако при некоторых обстоятельствах индивидуальный тренинг навыков может быть более предпочтительным или необходимым. В частной практике или в маленькой клинике могут сложиться такие условия, что только один клиент будет нуждаться в тренинге навыков или же клиенты не смогут проходить групповой тренинг навыков в одно и то же время. Некоторые клиенты не подходят для группового тренинга навыков. Клиент, который не в состоянии сдерживать враждебность к другим членам группы, не может участвовать в групповом тренинге, пока не будет решена проблема агрессивного поведения, — хотя мой опыт показывает, что такое случается крайне редко. Бывают клиенты, которые год или больше занимались тренингом навыков в группе, но требуют более направленной работы над определённой категорией или набором навыков. Наконец, клиент по каким–то причинам не в состоянии посещать групповой тренинг навыков.
Индивидуальный тренинг навыков
Опять–таки, направленный тренинг навыков для индивидов с ПРЛ в индивидуальном формате требует от терапевта чрезвычайной самодисциплины и настойчивости. Самыми серьёзными трудностями, исходящими от клиента, будут его попытки переориентировать тренинг навыков на решение более болезненных текущих проблем или отказ/неспособность участвовать в тренинге навыков, который пытается проводить специалист. Самыми серьёзными трудностями, исходящими от терапевта, будут его дискомфорт по отношению к активным и директивным интервенциям, недостаточная мотивация, скука или неспособность обеспечить ориентирование и руководство при освоении навыков, в которых нуждается клиент. Терапия в этих случаях может превратиться в противостояние клиента и терапевта. Если терапевт клиента, который препятствует тренингу навыков, может проявить настойчивость и терпение и сохранить направленность на долгосрочные цели, не переключаясь на краткосрочные, тогда индивидуальный тренинг навыков, я думаю, будет успешным. Однако такую направленность очень трудно сохранить перед лицом действительно серьёзного жизненного кризиса. Что касается трудностей, исходящих от специалиста, данное руководство стремится заинтересовать (и даже заразить энтузиазмом) немотивированных терапевтов и предложить советы и идеи тем клиницистам, которые чувствуют себя неспособными к проведению тренинга навыков. Однако даже мотивированному терапевту трудно проводить тренинг навыков для индивидов с ПРЛ. Как я упоминала в своей книге, пытаться обучать навыкам индивидов с ПРЛ — всё равно что учить человека ставить палатку, когда вокруг свирепствует ураган.
Однако если поведенческий репертуар клиента будет включать более действенные навыки, он сможет эффективнее справляться с кризисными ситуациями. В этом и состоит дилемма: как терапевт сможет обучать клиента навыкам, необходимым для совладания с кризисом, если неспособность клиента справиться с ситуацией настолько серьёзна, что он не может освоить какие–либо новые поведенческие реакции? Одно из возможных решений проблемы состоит в том, что терапевт должен пытаться включать тренинговые процедуры в каждый психотерапевтический сеанс. Сложность такого подхода в том, что при индивидуальной психотерапии правила и причинно–следственные факторы, действующие в определённое время психотерапевтического сеанса, могут быть непонятны для клиента. Поэтому клиент, который хочет заняться немедленным решением текущего кризиса, не знает, когда его настойчивые требования решения текущих проблем будут уместны и подкреплены, а когда нет. Проблема для терапевта заключается в том, что ему очень трудно удержаться в колее. Моя собственная неспособность сохранить направленность терапии была одной из важных причин разработки ДПТ в том виде, в котором она существует сегодня.
Ещё одно возможное решение упомянутой дилеммы — поручить проведение индивидуального тренинга навыков отдельному специалисту. В этом случае правила, определяющие поведение клиента и терапевта, будут ясны. В таком формате общие поведенческие навыки осваиваются под руководством тренера навыков; кризисы, в том числе применение освоенных навыков для решения конкретных кризисных ситуаций, оказываются в центре внимания индивидуальной психотерапии. Преимущества подобного подхода представляются особенно очевидными в определённых ситуациях. Например, некоторые студенты нашей университетской клиники хотят приобрести опыт работы с пограничными индивидами, которые не могут проходить длительную индивидуальную психотерапию. Проведение направленного тренинга навыков — прекрасная возможность для этих студентов и, как показывает мой опыт, хороший шанс для клиентов. Можно без проблем проводить тренинг навыков в любых других условиях, с помощью обученных социальных работников или среднего медперсонала психиатрических учреждений. В условиях клиники терапевт может проводить индивидуальную психотерапию для своих клиентов и тренинг навыков для клиентов других специалистов; крупные клиники могут нанимать терапевтов, специализирующихся на тренинге навыков. Такая терапевтическая модель напоминает должность врача общего профиля или семейного врача, который
