оказании помощи детям с проблемным поведением заключается в построении безопасных отношений.
Подождите, а как быть с диагнозами?
Когда несколько десятилетий назад я училась в аспирантуре, мы изучали Диагностическое и статистическое руководство (Diagnostic and Statistical Manual, DSM) Американской психиатрической ассоциации, на которое обычно ориентируются при диагностике и лечении эмоциональных, поведенческих и психических расстройств[41]. В то время Руководство считалось прогрессивным инструментом, призванным помочь врачам в их стремлении улучшить самочувствие и облегчить страдания своих пациентов. Сегодня все изменилось. Хотя DSM по-прежнему остается важным и необходимым диагностическим инструментом (а также используется при вынесении решений о выплате страховок и государственных субсидий), мы можем улучшить результаты вмешательства за счет более информированного подхода, ставящего во главу угла не диагностические ярлыки, а определяющую их причинно-следственную связь.
Данные, полученные в рамках исследований самых разных направлений, включая аффективную и когнитивную нейронауку, проливают новый свет на причины человеческого поведения, роль эмоций и то, как люди приспосабливаются к изменениям в своем разуме и теле. По мере того как мы все больше и больше убеждаемся в том, насколько в действительности важна причина, а не следствие, ярлыки становятся менее значимыми, а лежащие в их основе факторы – более значимыми.
Эта тенденция нашла отражение даже в политике Национальных институтов психического здоровья (National Institutes of Mental Health, NIMH). В 2013 году данная организация существенно сократила финансирование исследований, основанных исключительно на критериях DSM[42]. Почему? Потому что все согласились с тем, что гораздо важнее выявить первопричины, общие для нескольких диагностических категорий, нежели составлять контрольные перечни симптомов, такие как DSM-5. В итоге NIMH сделала акцент на финансировании исследований глубинных процессов, обусловливающих широкий спектр поведенческих моделей и состояний человека[43].
Стюарт: истинные причины агрессии
Вооружившись новыми знаниями о поведении, которые мы почерпнули из этой главы, вернемся к Стюарту – мальчику, который не мог контролировать свои вспышки агрессии. С раннего возраста Стюарт, казалось, слишком остро реагировал на самые обычные вещи. Зачастую агрессию провоцировало нечто совершенно безобидное – например, мальчик мог наброситься на незнакомца, который выглядел или говорил определенным образом.
Будучи маленьким, Стюарт часто убегал от больших компаний или отказывался разговаривать с другими людьми. Позже он взял за правило игнорировать простые просьбы родителей и воспитателей дошкольных учреждений. К начальной школе явное непослушание переросло в паттерн демонстративного неповиновения и лжи о своих поступках.
Проблема заключалась в том, что специалисты, к которым обращались родители, ориентировались на наблюдаемое поведение – видимую верхушку айсберга – и не пытались понять причины, скрывающиеся под поверхностью.
Лечение и препараты, которые назначали врачи для борьбы с «оппозиционным расстройством», помогали в течение нескольких недель, но вызывающее поведение сохранялось год за годом. Почему? Потому что вмешательство было ориентировано не на ту мишень. Оно фокусировалось на видимом поведении, а не на его первопричинах.
В конце концов Стюарту помогла междисциплинарная команда, включавшая врачей, родителей, учителей и психотерапевтов, что позволило проанализировать его поведение со всех сторон. Тщательно изучив социальное и эмоциональное развитие мальчика, они выявили трудности с одним из основополагающих процессов: поддержанием внутреннего состояния покоя. Проблемы возникли с самого начала и с возрастом привели к тому, что Стюарт переживал многие повседневные действия и ощущения как стрессовые.
Вкратце, Стюарту была свойственна ошибочная нейроцепция угрозы. Чем это объяснялось? Трудности с базовой эмоциональной регуляцией, которые Стюарт испытывал с тех пор, как его усыновили, много лет оставались незамеченными. Вот почему повседневные события и голоса отдельных людей могли вывести его из себя: мальчик воспринимал обычные явления как угрозу. В дальнейшем эти переживания сохранились в памяти в виде отдельных фрагментов, оказывающих существенное влияние на его восприятие и поведение. Такие фрагменты образуют имплицитные воспоминания о прошлом опыте, который человек не помнит сознательно.
Когда Стюарт был еще совсем маленьким, его родителям сказали, что поведение мальчика скорее всего представляет собой усвоенный ответ, подкрепленный вниманием. Другими словами, реакция родителей и других людей усиливала и провоцировала определенные, нежелательные модели поведения. Но это было не совсем так. Диагноз Стюарта – оппозиционное вызывающее расстройство (ОВР) – не очень-то ему помог. Что действительно помогло, так это анализ поведения с точки зрения безопасности во взаимоотношениях и индивидуальных особенностей. Как только стало ясно, что поведение Стюарта на самом деле проистекает из ложного чувства опасности, реакцию на него соответствующим образом скорректировали, и состояние мальчика заметно улучшилось.
Чему нас учит поведение
Как мы видели на примере Стюарта, вызывающее поведение – явление неоднозначное. С одной стороны, родители, педагоги и специалисты часто рассматривают его как источник беспокойств и конфликтов. С другой стороны, оно может выполнять полезную функцию и является свидетельством нашей блестящей способности приспосабливаться к окружающей среде. Ребенок, который, кажется, плохо себя ведет, в действительности адаптируется и выживает. Вместо того чтобы рассматривать проблемное поведение исключительно как проблему, от которой необходимо избавиться, целесообразно рассматривать его как инструкцию по поддержке нервной системы каждого отдельного ребенка.
Всесторонний и комплексный анализ поведения в рамках парадигмы «мозг – тело» помогает понять разницу между акцентированием поведенческой конформности и развитием способности к эмоциональной регуляции, лежащей в основе поведенческого контроля.
Приняв эту новую точку зрения и рассматривая поведение как адаптацию, мы перестаем видеть свою основную цель в поведенческой податливости и ставим во главу угла эмоциональную безопасность отношений, тем самым создавая оптимальные условия для развития саморегуляции и сознательного контроля за поведением.
Теперь, когда мы ознакомились с некоторыми новейшими открытиями нейронауки, которые помогают объяснить адаптивную функцию проблемного поведения, попробуем разобраться, как оно вписывается в общую картину социально-эмоционального развития ребенка. Об этом и пойдет речь в главе 2.
Основные моменты
• Три ключевых ограничения традиционных подходов к оказанию помощи детям с отклонениями в поведении таковы: 1) игнорирование этиологии поведения; 2) применение универсальных, шаблонных методик и 3) невнимание к текущей стадии социально-эмоционального развития как гарантии применения нужного подхода в нужное время.
• Термин «нейроцепция», предложенный Стивеном Порджесом, означает беспрерывный подсознательный мониторинг телом и мозгом окружающей среды с целью обнаружения потенциальных угроз.
• Психическое здоровье детей зависит от того, в какой мере значимые взрослые содействуют их нейроцепции реляционной и физической безопасности.
• Необходимо отличать намеренное плохое поведение и реакцию на стресс.
• Наши подходы к воспитанию и коррекции проблемного поведения только выиграют, если во всех наших взаимодействиях с детьми на первом месте будет стоять безопасность отношений.
2. «Сверху вниз» или «снизу вверх»?
Социальное поведение и способность справляться с трудностями зависят
