пытаются как моделировать, так и подкреплять диалектический стиль мышления и решения проблем, а также показывать неэффективность недиалектического стиля, как упоминалось в главе 5.
Во–вторых, в отличие от других терапевтических целей, усиление паттернов диалектического поведения в качестве конкретной цели терапии редко обсуждается с пациентом, т. е. пациент не обязуется работать над повышением своей диалектичности. Основная причина этого в том, что при разработке ДПТ я считала понятие диалектичности слишком абстрактным и опасалась, что объяснения и инструкции могут только затруднить обучение. Кроме того, я считала, что само отсутствие диалектического мышления у пациентов помешает им стремиться к его достижению. Если, например, индивид полагает, что действительность определяется неким всеобщим порядком, за которым стоит познаваемая абсолютная истина, ему будет нелегко отказаться от таких представлений. Однако моё нежелание эксплицитно обучать пациентов диалектическим принципам может быть неоправданным и вызываться чрезмерной осторожностью. Некоторые когнитивные терапевты (например, А. Бек и его соавторы (Beck et al., 1990)) сосредоточивают терапию непосредственно на изменении когнитивного стиля, добиваясь хороших результатов. При обучении навыкам, описанным в главе 5, можно, как минимум, поддерживать направленность на сбалансированное мышление и действия (противоположности дихотомического мышления и экстремальных действий).
Третье различие между паттернами диалектического поведения и другими целями заключается в том, что диалектическое поведение не входит в иерархический список целей, который будет обсуждаться ниже, из–за того, что выступает аспектом каждой из них.
Иерархия первичных целей
Семь остальных первичных поведенческих целей, упомянутых в главе 5, могут быть расположены в иерархическом порядке, по степени важности. Иерархия терапии в общих чертах представлена в табл.6.1; она отражает тот порядок, который использовался при обсуждении этих целей в предыдущей главе. Расположение целей отражает также приоритетность целей в амбулаторной индивидуальной психотерапии. Что касается других форм терапии, расположение целей будет в некоторой степени меняться, о чем мы поговорим позже в этой главе. Хотя иерархия целей была разработана специально для пациентов с ПРЛ, легко заметить, что данный список может быть применён при терапии индивидов с различными дисфункциями — по крайней мере, на первом этапе терапии.
Таблица 6.1. Иерархия первичных целей в ДПТ
Цели подготовительного этапа
Ориентирование пациента и соглашение по терапевтическим задачам.
Цели первого этапа
1. Ослабление суицидального поведения.
2. Ослабление препятствующего терапии поведения.
3. Ослабление поведения, ухудшающего качество жизни.
4. Усиление поведенческих навыков:
а) «основные» навыки психической вовлеченности;
б) межличностная эффективность;
в) эмоциональная регуляция;
г) перенесение дистресса;
д) самоуправление.
Цели второго этапа 1. Ослабление посттравматического стресса.
Цели третьего этапа
1. Повышение самоуважения.
2. Достижение индивидуальных целей.
Терапевтические задачи и программа психотерапевтического сеанса
Хотя важность каждой цели на протяжении терапии не меняется, её значимость может претерпевать изменения. Значимость определяется текущим повседневным поведением пациента, а также его поведением во время психотерапевтических сеансов. Проблемы, которые не проявляются в поведении пациента в данное время, считаются временно незначимыми. Именно от значимости и важности зависит, чему терапевт будет уделять преимущественное внимание при взаимодействии с пациентом. Основная идея здесь в том, что терапевт применяет стратегии и техники ДПТ (которые будут обсуждаться в главах 7-15) к наиболее приоритетным и значимым на данный момент терапевтическим задачам. Если поставленная задача, определяемая терапевтической целью, была достигнута или если целевая сфера не порождала проблем для пациента, либо подобные проблемы не проявляются в его нынешнем поведении, или ими уже занимались на предыдущем сеансе, тогда принципиальным направлением терапии становятся следующие по списку цели.
Терапевтические цели и формы ДПТ
Ответственность за достижение конкретных терапевтических целей распределяется между различными формами ДПТ (индивидуальная психотерапия для развития поведенческих навыков, группы поддержки, телефонные консультации). Приоритетность той или иной терапевтической цели, объём внимания, получаемый каждой из них, и характер этого внимания варьируются в зависимости от формы терапии. Таким образом, как уже упоминалось выше, каждая форма терапии отличается уникальным иерархическим порядком терапевтических целей. Индивидуальный терапевт руководствуется одним порядком целей; ведущий индивидуального тренинга навыков — другим; ведущий групповых занятий — третьим; особый порядок целей определяют телефонные консультации. В некоторых контекстах персонал среднего звена и руководитель отделения или клиники могут быть частью терапевтического коллектива ДПТ; в этом случае у них есть свои списки целевых приоритетов. Если в ходе терапии добавляются другие её формы, для каждой из них составляются особые списки приоритетных задач. В принципе, нагрузка может распределяться самыми разными способами, которые отражают различные условия и формы терапии. Возможности распределения будут обсуждаться позже в этой же главе.
Самое главное, о чем здесь необходимо сказать, — то, что все диалектико–поведенческие терапевты в определённых условиях должны ясно понять свою собственную иерархию целей по отношению к каждому пациенту и её место в общей иерархии поведенческих целей ДПТ. Как правило, цели и их приоритетность привязаны к каждой конкретной форме терапии. Таким образом, если специалист применяет несколько форм терапии (например, индивидуальный терапевт также ведёт групповые занятия или занимается телефонными консультациями), он должен помнить порядок целей, характерный для каждой формы терапии, и при переходе к каждой из них должен быть способен к плавному переключению от одной иерархии к другой.
Основной терапевт и ответственность за достижение целей
В каждом отделении есть терапевт, который закрепляется за определённым пациентом. В нашем амбулаторном отделении, как и в индивидуальной клинической практике, этот специалист становится индивидуальным терапевтом для данного пациента. Этот основной терапевт отвечает за планирование лечения, работу с пациентом для продвижения ко всем целям и содействие пациенту в интеграции (а порой и отказу от) того, что приобретается с помощью других форм терапии. Мой опыт показывает, что если основной терапевт не помогает пациенту интегрировать и закрепить то, чему последний обучается в других формах терапии, такое обучение часто неэффективно. Все терапевты в обычных условиях могут принимать участие в планировании терапии, вносить свой вклад в определение того, каким видам поведения следует уделять внимание в рамках каждой категории целей, вместе распределять ответственность за достижение целей между разными формами терапии и специалистами. Однако именно основной терапевт должен помочь пациенту помнить и принимать во внимание, образно выражаясь, «общую картину». Как я подчёркиваю при обсуждении стратегий консультирования пациента в главе 13, основной терапевт советуется со своим пациентом по поводу эффективного взаимодействия с другими членами терапевтического коллектива и профессионального сообщества. (И наоборот, другие терапевты консультируются с пациентом по поводу взаимодействия с основным терапевтом.)
Продвижение к целям
Мой опыт показывает, что продвижение к терапевтическим целям можно разделить на этапы. Хотя я расположила этапы терапии в хронологическом порядке (в эвристических целях), развитие терапевтического процесса
