На чем строятся расчеты выжидательного лечения? На том, что аррозированный сосуд прочно закупорится кровяным сгустком, который затем сформируется в прочный тромб. Расчеты эти в свою очередь базируются, во-первых, на сократительной способности эластичной сосудистой стенки; во-вторых, на нормальной свертываемости крови; в-третьих, на падении кровяного давления вследствие уменьшения количества крови, вытекшей при кровотечении, а также вследствие спасительного коллапса, автоматически понижающего кровяное давление в критические минуты; в-четвертых, на том, что кровяной сгусток, прикрывающий язвенную нишу и закупоривающий разъеденный сосуд, окажется не только не вытолкнутым изнутри, но и не переваренным снаружи действием активного желудочного сока.
На последний пункт и направлены главные расчеты Мейленграхта, который рекомендует часто кормить больных в период профузных кровотечений, дабы пища поглощала активный желудочный сок, выделяющийся, как известно, у язвенных больных круглые сутки; кроме того, кормление обеспечивает желудку большой покой.
Избежать повышения давления изнутри можно тем, что все трансфузии крови будут делать или капельным методом, или небольшими дробными порциями и очень медленно. Эти же трансфузии крови могут, вероятно, несколько повысить свертываемость крови больного. С этой целью назначаются хлористый кальций и витамины.
Единственно, что остается совершенно вне нашего влияния, это сократительная способность самой сосудистой стенки. Применять адреналин или питуитрин рискованно, ибо вслед за кратковременным спазмом сосудов последует непременно продолжительный период пареза, который может оказаться роковым. Таким образом, степень сократимости аррозированного сосуда всецело зависит от эластичности сосудистой стенки. А последняя, как известно, тем лучше, чем менее выражены явления склероза, т. е. чем моложе больной. Поэтому естественно ожидать, что молодые больные смогут не только легче переносить большие кровопотери, но, главное, у них больше шансов на самопроизвольную остановку кровотечения вследствие отличной сократимости мягких, эластичных сосудов. И, напротив, старикам не только труднее переносить острые глубокие анемии, но страшнее всего то, что склеротические жесткие сосуды не смогут сократиться и тем способствовать остановке кровотечения. Итак, чем старше больной, тем серьезнее риск, что кровотечение не сможет остановиться самостоятельно. И, наоборот, чем моложе больной, тем вернее, что кровотечение даже из крупного сосуда прекратится самопроизвольно. Цитируя выше исчисления Калька, мы видели, что он стремился придать возрастному фактору большое значение в судьбе больных и проводил границу критического возраста на пятидесятом году жизни. Посмотрим, каковы данные других авторов.
Начнем с чрезвычайно интересных материалов Блекфорда о смертности по городу Сиэттлю. В 1942 г. он изучил 33 987 удостоверений о смерти за 7 лет в городе, где по официальной статистике на 1940 г. числилось 268 302 жителя. Он отобрал 151 случай смерти от язвенных кровотечений, составлявших от 17 до 27 случаев ежегодно. Расположив все эти смерти на диаграмме по десятилетиям человеческой жизни, он получил две нижеследующие кривые, из которых на нижней изображена смертность от язвенных кровотечений в единицах, а на верхней — общая смертность за тот же срок в тысячах (рис. 41).
Рис. 41. Распределение 151 случая со смертельным исходом, вызванным язвенными кровотечениями, по десятилетиям жизни и сравнительная кривая общей смертности (г. Сиэттль, 1935–1941).
Мы видим, что из 151 больного, умершего от язвенных кровотечений, только один умер в возрасте между 20 и 30 годами и еще один между 30 и 40 годами; 15 человек умерли между 40 и 50 годами, т. е. в возрасте до 50 лет было 17 смертельных исходов. Зато с этого момента (с 45 лет) начинается чрезвычайно крутой подъем смертности от язвенных кровотечений, которая за два следующих десятилетия составляет 2/3 общей смертности. Наибольшее количество смертельных исходов от кровотечений наблюдается в возрасте 50–60 лет. Кривая общей смертности по городам дает наивысший подъем после 70 лет.
Особое внимание обращает на себя тот факт, что 116 человек, т. е. 77 %, умерли от первого кровотечения; у остальных 35 больных кровотечение было повторным.
Интересно, что у 87 больных, т. е. у 60 %, смертельное кровотечение из язвы возникло в активной фазе болезни, а 56 человек, т. е. 40 % погибли от кровотечений из язв, находившихся в периоде затишья.
117 человек умерли в больницах, остальные 34 — дома, в том числе 19 человек старше 70 лет. Видимо, в семьях не спешат везти дедушек и бабушек в таком возрасте в больницы, меланхолически заключает Блекфорд.
Интересны расчеты, сделанные Мейером (J. Меуег) и Сортер (Hertha Sorter) из больницы Michael Reese в Чикаго. За 10 лет из 111 больных с язвенными кровотечениями, леченных консервативно, умерло 8, т. е. 7,2 %. Поскольку все погибшие были старше 45 лет, то исключили всех моложе этого возраста; тогда по отношению к 71 оставшемуся смертность исчисляется уже в 11,3 %. Но и в этой группе были кровотечения средней тяжести; если же учитывать больных лишь с серьезными кровотечениями, то остается 38 человек, по отношению к которым умершие составляют 21 %. Однако так как семеро из восьми умерших погибли от первого кровотечения, то авторы учли из своей серии в 111 больных, леченных консервативно, тех 45 больных, у которых появилось активное кровотечение впервые. Но и среди них опять было 20 больных с кровотечениями средней тяжести и 25 с тяжелыми, на которые и пришлось семь смертельных исходов, т. е. 28 %.
Итак, прочно устанавливается: 1) гораздо меньшая опасность больших кровотечений у молодых людей и 2) частота гибели от первого кровотечения. Это побудило Мейера и Герту Сортер сопоставить возраст больных с повторными кровотечениями, что и удалось сделать у 17 больных. Вот эти данные заимствованы из указанной выше работы (табл. 14).
Из табл. 14 видно, что в этой группе, весьма однородной по возрастному составу, промежуток между первым и последним кровотечением у 9 больных составлял 2–3 года, у 5 больных — 4–6 лет и у 3 больных — свыше 10 лет. Данные, бесспорно, довольно неопределенные.
К такому же выводу приходит и Аллен на материале Массачузетской общей больницы в Бостоне[22]. На 1002 больных с дуоденальными язвами, поступивших за 1923–1932 гг., 94 было с острым кровотечением, из коих 13 умерли. За 1933–1941 гг. поступило еще 80 больных с кровотечением, из коих умерло девять. «Итак, — пишет Аллеи, — новейшие успехи терапии не смогли уменьшить смертности от кровотечений».
Таблица 14
Первое кровотечение Последнее кровотечение Первое кровотечение Последнее кровотечение Среднее 55 лет Тяжелое 58 лет Тяжелое 49 лет Среднее 55 лет Среднее 48 лет* Тяжелое 51 год Тяжелое 45 лет Тяжелое 51 год Среднее 54 года Тяжелое 56 лет Тяжелое 49 лет Тяжелое 69 лет Среднее 63 года Тяжелое 65 лет Тяжелое 56 лет Тяжелое 58 лет Среднее 58 лет Среднее 62 года Тяжелое 48 лет Среднее 51 год Среднее 46 лет Среднее 46 лет Тяжелое 56 лет Тяжелое 69 лет Среднее 50 лет Среднее 60 лет Тяжелое 48 лет Тяжелое 50 лет Среднее 58 лет Среднее 63 года Тяжелое 49 лет Тяжелое 51 год Среднее 57 лет Среднее 62 года
* Единственная женщина.
