class="a">[577]. Доказана связь ПРЛ с дисфункцией серотониновых 5-HT1A-рецепторов, отвечающих, в частности, за импульсивность, волю и самоконтроль. Предположительно стрессы в детстве приводят к тому, что эти рецепторы становятся менее отзывчивы к раздражителям[578].
Эмоциональные шторма, типичные для страдающих пограничным расстройством, связаны с нарушениями в лимбической системе – исследования показывают, что у таких людей миндалевидное тело (амигдала) уменьшено, но зато более остро реагирует на эмоциональную стимуляцию[579]. Это роднит «пограничников» с больными посттравматическим расстройством личности[580] (подробнее о нем в главе 4). Немецкий психиатр Cабина Херпетц и ее коллеги показывали пациентам с диагностированным ПРЛ и контрольной группе изображения людей, проявляющих различные эмоции. Обнаружилось, что у «пограничников» уровень насыщенной кислородом крови вокруг амигдалы повышен, а также намного сильнее активируется часть мозга, ответственная за распознавание эмоций (веретенообразная извилина)[581]. У них же ученые обнаружили на четверть уменьшенный гиппокамп, который помогает интерпретировать сигналы от амигдалы как осознаваемые эмоции[582]. Получается, что люди с пограничным расстройством намного более поглощены «распознаванием» чужих эмоций. Примерно как близорукий вынужден напрягать глаза, чтобы разглядеть далекую надпись, и у него это получается все равно хуже, чем у человека с «единицей» в обоих глазах. А еще у пациентов с ПРЛ с повышенной интенсивностью вырабатывается кортизол – гормон, производящийся в ответ на стресс[583]. Поэтому такие люди легче выходят из себя и склонны чрезмерно реагировать даже на слабые раздражители.
Факторы среды
Многие ученые предполагают, что все расстройства личности так или иначе связаны с психологическими потрясениями, пережитыми в детстве. Это относится и к пограничному расстройству личности[584]. Большое число исследований показывает тесную связь риска развития ПРЛ с психологическими травмами, полученными в детстве[585], – речь может идти об эмоциональном, физическом и/или сексуальном насилии со стороны родителей или опекунов либо о потере близких. Эмоциональная отчужденность родителей или отрицание ими значимости мыслей и чувств ребенка тоже может подтолкнуть развитие болезни – например, если взрослые запрещают малышу выражать огорчение и наказывают за любые проявления дурного настроения. Из-за этого дети перестают доверять как собственным эмоциям, так и близким или потенциально близким людям. С возрастом человек так и не приучается нормально выражать свои чувства, его все время мотает между двумя крайностями – подавлением переживаний и их хаотичным и неконтролируемым выражением. Эти же обстоятельства могут привести и к расстройствам привязанности – не имея опыта доверительных отношений, человек с ПРЛ склонен то остро нуждаться в заботе и идеализировать потенциальных партнеров, то бояться чрезмерной близости с другими людьми и отталкивать их при малейшем, часто необоснованном, подозрении в ненадежности.
Впрочем, даже простая нехватка внимания со стороны взрослых может повысить риск развития ПРЛ – так, 84 % участников одного значимого американского исследования рассказывают, что в детстве чувствовали недостаточную заботу со стороны своих родителей или других опекунов[586]. Как утверждает теория привязанности, ребенку необходимо иметь хотя бы одного человека, которому он может доверять и чье поведение может послужить основой его собственной ролевой модели. Без него мальчик или девочка оказывается не в состоянии выстроить свою систему координат в мире и вообще не чувствует себя в безопасности. У 72 % людей с диагностированным пограничным расстройством личности в анамнезе была история потери подобного человека-ориентира[587]. И все же это не значит, что у плохих родителей непременно вырастет ребенок с ПРЛ – речь идет лишь о вероятности, а не о жестких причинно-следственных связях.
Есть свидетельства и в пользу так называемой общей теории расстройств личности: детская травма увеличивает риск расстройства личности, но этот риск не является специфичным для какого-либо отдельного расстройства[588]. Например, в ходе лонгитюдного исследования 793 человек, имевших или не имевших диагноз «расстройство личности», и их отношений с матерями ученые обнаружили, что те, кто подвергался вербальной агрессии в детстве, в три раза чаще, чем другие испытуемые, страдали не только пограничным, но и нарциссическим, обсессивно-компульсивным или параноидальным расстройством личности во взрослом возрасте[589]. Также есть исследования, подтверждающие корреляции между травмирующим воспитанием и развитием шизотипического[590], антисоциального[591] и большинства других расстройств личности[592].
В любом случае люди с расстройствами личности (включая ПРЛ) не выбирали свое состояние. Это не снимает с них ответственности за последствия их действий, но, возможно, диагноз «расстройство личности» не помогает им принять эту ответственность, потому что скорее звучит как констатация некоей внутренней испорченности, а не описание состояния, которое можно изменить. Сейчас ведутся дискуссии насчет возможной смены термина, но в МКБ-11 он пока еще остается.
Как это лечить?
Согласно американскому национальному исследованию коморбидности, около 85 % пациентов с ПРЛ имеют признаки какого-нибудь другого психического заболевания[593] (женщины часто страдают депрессией и тревожными расстройствами, у мужчин обычно возникают проблемы с наркотическими веществами и антисоциальное расстройство). Впрочем, это сказывается и на физическом здоровье – увеличивается риск развития диабета, повышенного давления, артрита и фибромиалгии (впрочем, это может быть связано с лишним весом, который часто становится побочным эффектом лечения сопутствующих ПРЛ заболеваний).
К счастью, исследования показывают, что пограничное расстройство чаще всего не длится вечно. При правильном лечении можно ожидать, что в течение шести лет после госпитализации у более чем 70 % больных исчезнут диагностические признаки ПРЛ. Это показало исследование Мэри Занарини и ее коллег из Гарвардского университета, проведенное в 2003 г. Выяснилось, что через два года после лечения ремиссия произошла у трети больных, через четыре года – почти у половины, а спустя шесть лет состояние лишь 25 % соответствовало критериям диагноза. Важно, что лишь у 6 % после ремиссии наблюдались повторные проявления болезни[594]. Для психиатрии это удивительно небольшой процент – сравните с 50 % повторных случаев депрессии[595] или с почти 80 % – шизофрении[596].
Практически не существует исследований, доказывающих необходимость медикаментозного лечения пограничного расстройства, как, собственно, и препаратов с подтвержденной эффективностью. Есть мнение, что перспективным средством лечения может оказаться спрей для носа с окситоцином – гормоном гипоталамуса, связанным с чувством привязанности и доверия. Спрей может послужить своего рода социальной «подушкой безопасности» – исследование показало, что применяющие его люди с пограничным расстройством личности перестают концентрироваться на негативных эмоциях и становятся менее восприимчивы к социальным угрозам[597], [598]. Однако этот метод лечения еще нуждается в дальнейшем изучении, и, даже если его эффективность будет неоднократно доказана, окситоцин может лишь частично помочь в лечении ПРЛ[599]. Зато уже сейчас лекарства способны смягчить симптомы сопутствующих расстройств – депрессию, тревожность или повышенную агрессию. Бороться с этими проявлениями важно потому, что они значительно
