и напряженным, в нем участвовали Всемирный банк, профсоюзы работников здравоохранения и профессиональные медицинские ассоциации, но доминировали в нем государственные реформаторы и политические партии. Согласно исчерпывающему исследованию этого процесса, проведенному Томасом Боссертом и Цезарием Влодарчиком, «медицинским ассоциациям в Польше, хотя они и были сильны и влиятельны, противодействовал активный интерес к политике в области здравоохранения со стороны политических партий, правительственной бюрократии и международных доноров» [Bossert, Wlodarczyk2000:19]. Обсуждались как либеральные, так и более солидаристские альтернативы, и в 1997 году правительству СЛД удалось достичь политического компромисса по поводу законодательства, согласно которому вводились механизм страхования и конкуренция, но крупные государственные субсидии продолжили свое существование. Что примечательно, к концу 1990-х годов проблемы, связанные с рыночными реформами в других странах, в том числе в Венгрии, нашли отражение в польских дебатах; стало «менее очевидно, что рыночные механизмы действительно решат проблемы, решение которых от них ожидалось, что добавило осторожности к политическим дебатам в Польше» [Bossert, Wlodarczyk2000:21]. В процессе реформ Министерство здравоохранения было в значительной степени проигнорировано, и его последующий отказ от сотрудничества в разработке регулирующих механизмов навредил начальным этапам их реализации. Однако в целом Польша продемонстрировала более открытый и коллективный процесс формирования политики, который привел к более умеренным реформам.
В Казахстане в 1991 году были легализованы частные медицинские услуги, а в 1996 году была введена система обязательного страхования. Министерство финансов возглавило реформу при поддержке нового Фонда медицинского страхования, который должен был играть важную роль в реформированной системе. Профсоюзы медицинских работников сыграли в процессе реформы незначительную роль, а их профессиональные ассоциации в Казахстане «не имели ни неофициального, ни официального представительства в процессе формирования политики» [Savas et al. 2002: 84]. Да и Министерство здравоохранения также не имело особо влияния. По словам одного из близких наблюдателей процесса,
Министерство здравоохранения Казахстана пережило реорганизацию государственного сектора, будучи первоначально создано как комитет по здравоохранению, подотчетный министру образования, культуры и здравоохранения, а затем как государственное агентство здравоохранения с автономным статусом. Такая внутренняя реструктуризация отвлекла внимание от его функции по разработке политики [Savas et al. 2002: 82].
В 1990-х годах Казахстан, единственный среди рассматриваемых здесь стран, демонтировал значительную часть своей инфраструктуры здравоохранения. (См. таблицу 5.9.) С 1990 по 1997 годы количество больниц сократилось почти вдвое, а количество родильных и детских коек – на треть. Большинство из этих закрытых учреждений представляли собой небольшие, плохо оборудованные сельские районные больницы, а многие более крупные специализированные больницы сохранились, однако из-за закрытия больниц сельские жители зачастую оставались практически без доступа к медицинским услугам [Olcott 2002: 202; Kulzhanov, Healy 2002: 200].
Реформа системы страхования потерпела неудачу. Фонд медицинского страхования испытывал большой дефицит из-за неадекватного сбора налогов, не выполнял свои обязательства и, по оценкам, оставил без покрытия четверть населения. Перед лицом этого кризиса правительство в 1998 году отказалось от системы страхования, вернулось к бюджетному финансированию и разработало стратегию более постепенной реформы [Kulzhanov, Healy 1999:53–57]. В конце десятилетия государство продолжало владеть большей частью оставшихся медицинских учреждений, но расходы на обеспечение благосостояния населения оставались низкими, даже несмотря на восстановление экономики, а доступ к медицинским услугам был ограничен, особенно в сельских районах.
Беларусь не проводила значительных реформ в сфере здравоохранения. Давние проблемы неэффективности, переизбытка кадров и низкого качества услуг, характерные для посткоммунистических государств, оставались здесь более острыми, чем где-либо еще. (См. таблицу 5.9, где приведены сравнительно высокие показатели содержания инфраструктуры и персонала в Беларуси.) В то же время в целом в этой сфере был сохранен широкий охват, а уровень коррупции оставался более умеренным, чем в России и Казахстане. В начале 2000-х годов белорусское правительство в сотрудничестве со Всемирным банком приступило к проведению пилотных реформ, хотя, как и в Польше, многие информированные наблюдатели не были впечатлены результатами реформ в соседних государствах [World Bank 2002с].
Обязательства по государственным расходам
Наконец, уровни государственных расходов на обеспечение всеобщего благосостояния в различных странах существенно различались в периоды экономического подъема. Ограниченный объем имеющихся сравнительных данных Всемирной организации здравоохранения о реальных расходах на здравоохранение в расчете на душу населения за период с 1998 по 2004 год иллюстрирует эту закономерность. Из таблицы 5.5 видно, что расходы оставались относительно низкими по отношению к ВВП на душу населения в России и Казахстане и более высокими в других странах, особенно в Беларуси. Эти уровни расходов коррелируют с сохраняющимся в Польше, Венгрии и Беларуси преобладанием государственных расходов над частными. В России и Казахстане, напротив, в 2002 году частные расходы на здравоохранение почти сравнялись с государственными. (См. рисунок 5.2.)
Дееспособность государства
Теперь я перехожу к сравнительному анализу дееспособности государств в пяти рассматриваемых случаях, в том числе способности посткоммунистических правительств к извлечению доходов и регулированию экономических операций, а также их эффективности в разработке и осуществлении политики. Представлены три сравнительных показателя: доля неформальной экономики как показатель относительной способности государств регулировать экономические операции; государственные расходы в виде доли от ВВП как показатель способности к сбору налогов; и Индекс эффективности управления Всемирного банка как показатель сравнительного потенциала в области разработки и реализации политики. Показатели, более специфичные для государства всеобщего благосостояния, доступны не во всех случаях, но эти общие показатели прямо влияют на вопросы финансирования, регулирования и институциональных изменений в социальных секторах посткоммунистических государств.
Размер неформальных секторов
Как видно из таблицы 5.6, во всех пяти посткоммунистических государствах, по мере того как их экономика диверсифицировалась, а старые механизмы мониторинга и контроля разрушались, наблюдалось значительное повышение уровня информализации. Высокий уровень налогов и сборов на социальное обеспечение также способствовал росту неформального сектора [Schneider, Enste 2000]. В Польше и Венгрии уровень информализации был относительно высоким в начале-середине 1990-х годов, а затем снижался, по мере того как экономика государств восстанавливалась и они создавали работающие рыночные институты. В Казахстане и особенно в России неформальный сектор оказался более глубоким и устойчивым. Он охватывал около 30–40 % их экономики в середине 1990-х годов и оставался на уровне более 40 % в период восстановления. В 1990-е годы наименьшее снижение данного аспекта дееспособности государства наблю-
Таблица 5.5 ВВП и государственные расходы на здравоохранение, 1998–2004 годы*
Источник: Данные о расходах на здравоохранение из WHO/Europe, European HFA Database, June 2006; данные о ВВП из [IMF 2006].
* паритет покупательной способности (ППС) в долларах на душу населения
Таблица 5.6
Доля неофициальной экономики в ВВП, 1989–2001 годы
Источники: Данные за 1989–1995 годы [Kornai
