присоединились Спитцер и Фрэнсис, а также распространились слухи о некомпетентности рабочей группы, на которые ее участники никак не отреагировали, руководству пришлось задуматься: возможно, нет дыма без огня. Существовали ли при создании DSM-5 серьезные проблемы, которые Купфер и Реджер отказывались признавать? Или, что еще хуже, они вообще не знали об этих проблемах?
Для выяснения ситуации Совет попечителей АПА в 2009 году назначил специальный комитет по надзору, который должен был изучить процесс работы над DSM-5 и проинформировать совет о том, действительно ли существуют проблемы, требующие его вмешательства. Комитет возглавила Кэролайн Робиновиц, бывший декан медицинского факультета Джорджтаунского университета и экс-президент АПА. Я тоже вошел в состав комитета.
Мы посещали собрания рабочей группы, на которых Купфер и Реджер сообщали нам обо всех изменениях. Затем мы встречались с членами группы без председателя и его заместителя. Вскоре стало понятно, что ситуация удручающая: слухи оказались правдой. У специалистов, которые трудились над третьей версией руководства, был единый взгляд на DSM, и все они признавали Спитцера своим руководителем. В случае же с DSM-5 многие члены рабочей группы открыто критиковали как процесс, так и руководство.
Реджер и его сотрудники были неорганизованными. Казалось, что они не уверены в своих решениях. Купфер же выглядел отстраненным: он возложил все операционные задачи на Реджера. Их стиль управления разительно отличался от стиля управления Спитцера и Фрэнсиса, которые полностью вовлекались в деятельность и все контролировали. Робиновиц передала Совету попечителей АПА неутешительные выводы комитета: «В работе над DSM есть серьезная проблема, и мы должны ее устранить».
Совет попечителей отнесся к замечаниям Робиновиц со всей серьезностью, но не знал, что именно нужно делать. Менять коней на переправе нельзя, ведь процесс обсуждался публично, а подобные действия привели бы к новой волне критики и создали бы DSM репутацию ненадежного источника. Тогда Совет попечителей нашел обходной путь и создал два специальных комитета по надзору.
Первый должен был проверять научное обоснование для любых изменений, а другой – рассматривать, как поправки отразятся на системе здравоохранения и работе клиник. И пусть новые комитеты – это далеко не идеальное решение имеющейся управленческой проблемы, но они позволили отвести угрозу критики от самой профессии психиатра.
В то же время в интернете все еще появлялись обвинительные статьи и заметки. Часто звучала мысль, что DSM-5 превращает нормальное поведение в патологию. Иронично, что в прошлом Роберт Спитцер обвинял психоаналитиков в том, что они слишком часто навешивают ярлык «патология», ведь последователи Фрейда открыто говорили о психопатологии обыденной жизни и утверждали, что все в той или иной степени страдают ментальными расстройствами. Одно из важнейших достижений Спитцера, которое удалось осуществить благодаря DSM-III, – это установление четкой границы между психической болезнью и психическим здоровьем. И эту грань удавалось сохранять, даже несмотря на весь хаос вокруг DSM-5.
Больше всего поводов для критики рассмотрения нормального поведения как болезни давали диагнозы, которые для неспециалиста звучали обыденно или по-сексистски. Среди них синдром Плюшкина (патологическое накопительство), компульсивное переедание и предменструальное дисфорическое расстройство. Тем не менее каждое из этих состояний стало диагнозом с опорой на исследования или большой клинический опыт. Давайте для примера возьмем патологическое накопительство, которое впервые вошло в пятую версию руководства. Это состояние связано с неспособностью выбрасывать вещи, приводящей к заполнению жилища предметами до такой степени, что человеку становится некомфортно в нем жить. У всех есть знакомые, которые, как хомяки, собирают добро. Но люди, страдающие патологическим накопительством, набирают столько вещей, что те начинают представлять угрозу для здоровья.
У меня была пациентка – состоятельная женщина средних лет, проживающая в Верхнем Ист-Сайде. Она едва могла открыть дверь в квартиру, потому что ей преграждали путь стопки газет, журналов для питомцев, нераспечатанных посылок из телемагазина и вещи для девяти кошек.
В конце концов после жалобы соседей на неприятный запах из квартиры и полчища тараканов над женщиной нависла угроза выселения. Родственники отправили ее в больницу, где она впервые получила медицинскую помощь, связанную с патологическим накопительством. Через три недели женщина выписалась и вернулась домой – в чистую квартиру, которую убрали близкие. Теперь она принимает кломипрамин (трициклический антидепрессант, который часто применяют при обсессивно-компульсивном расстройстве) и проходит курс КПТ, который помогает ей справляться с желанием копить вещи. Сейчас в жизни этой женщины гораздо больше радостных моментов, ее просторная квартира содержится в чистоте, а жалоб от соседей больше не поступает.
Я, как человек, который принимал участие в разработке DSM-5, готов вас уверить, что ни одно учреждение не заинтересовано в том, чтобы расширять зону ответственности психиатров, изобретая новые расстройства или облегчая постановку диагнозов. У нас и так пациентов больше, чем способна вылечить система психического здравоохранения США в ее текущем состоянии. Нам до сих пор приходится прикладывать значительные усилия, чтобы страховая компания выделила средства на лечение тех расстройств, которые были зафиксированы много лет назад. Возможно, наиболее убедительное доказательство того, что психиатры не пытаются сделать из обычного поведения патологию, – это количество диагнозов: в DSM-IV их было 297, а в DSM-5 – 265.
Весной 2012 года я стал избранным президентом АПА и ответственность за DSM-5 легла на мои плечи. Работа над данной версией руководства и ее публикация завершались во время моего срока, поэтому успех DSM зависел и от меня. В какой-то степени меня ободряло, что специальные комитеты, назначенные моими предшественниками, трудились эффективно и смогли заметно улучшить процесс создания руководства. Недовольство внутри команды исчезло, появился четкий и понятный процесс формирования новых диагнозов и изменения старых, а, главное, набор критериев диагностики опирался на такую обширную доказательную базу, которой при работе над предыдущими версиями DSM не существовало.
В течение последних шести месяцев перед вынесением пятой версии руководства на голосование во время собрания АПА мы вместе с ее президентом Дилипом Джестом систематически проводили совещания для окончательной проверки и одобрения каждого предложенного расстройства. После этого набор одобренных диагнозов будет представлен на собрании АПА – так же, как при утверждении DSM-III тридцать лет назад. В мероприятии по окончательной проверке приняли участие представители рабочей группы, комитеты и все специалисты, создававшие руководство. Каждый из нас прекрасно понимал, что поставлено на карту: авторитет психиатрии в двадцать первом веке и благополучие каждого пациента, чья жизнь будет зависеть от принимаемых нами решений.
Во время этого мероприятия мы постоянно стремились достичь согласия. Если не было четких научных доказательств или убедительных клинических обоснований для добавления нового диагноза или корректировки старого, тогда эта часть DSM-IV оставалась без изменений. По большинству диагнозов возражений не возникло. Однако обсуждение расстройств личности сопровождалось жаркими спорами. Это ожидаемый источник разногласий среди психиатров, причина которых уходит глубоко в
