Как пройти путь от момента, когда мы нашли самый первый кусочек мозаики (узнали, что негативный опыт приводит к дис регуляции стрессового ответа, а потом и к возникновению токсичного стресса, который, в свою очередь, вызывает целый спектр негативных биологических последствий и заболеваний), – к поразительным решениям в сфере здравоохранения вроде тех, о которых я читала, когда училась в магистратуре? Лично я считаю сдвиг взглядов на токсичный стресс таким же важным, каким когда-то стало признание медицинским сообществом теории микробов; да и на самом деле, в медицинской истории уже есть примеры, заложившие карту того пути, который нам еще предстоит проделать.
* * *
Раньше, когда медицина еще не признала того факта, что инфекцию вызывают микробы, люди винили во всем зловонный воздух. Сегодня это объяснение кажется нам дурацким, но, с точки зрения англичан XIX века, оно подкреплялось наблюдениями: чем больше ночных горшков опорожняли на улицу каждое утро, тем выше была вероятность появления холеры. Кроме того, когда хирурги видели крайне инфицированную рану, она также источала неприятный запах, который тогда считался важной диагностической информацией. Чем сильнее рана пахла гнилью, тем выше оценивали вероятность смерти пациента. В те дни ученые жарко спорили о причинах эпидемий холеры и «Черной смерти» (бубонной чумы), но наиболее распространенной была теория миазмов, согласно которой гниющая материя источала отравленные пары, из-за которых люди и заболевали.
До второй половины XIX века (и даже, фактически, до начала века XX) клинические специалисты и исследователи верили, что лучший способ избавления от инфекций предполагает избавление от неприятных запахов. И они были в некотором смысле правы, потому и выбранный ими подход к лечению был частично эффективным. Чем меньше на улицы и в источники питьевой воды попадало неочищенных сточных вод, тем ниже был риск распространения холеры. Однако размещение благоухающих цветов в масках врачей и подкладывание их на кровати больных не снижало риск смерти (хотя цветы больным дарят и по сей день).
Однако люди, придерживавшиеся теории миазмов, и подумать не могли, что источником заболеваний может быть нечто, не имеющее неприятного запаха. Именно с этим столкнулся доктор Джон Сноу, когда оценивал состояние колодца на Броуд-стрит. Вода в колодце пахла как обычно, и люди посчитали Сноу сумасшедшим, когда он попросил представителей системы здравоохранения его закрыть. Сноу, однако же, был одним из немногих ученых, которые не верили в теорию миазмов. Свое расследование он выстраивал вокруг идеи о том, что «выделения больных» содержали токсичные материалы, которые передавались от человека к человеку через зараженную воду – а затем росли, размножались в организме и вызывали заболевание. Сноу придерживался теории (именно на ее основании он предложил властям демонтировать ручку насоса), которая сегодня признана верной с точки зрения объяснения причин инфекций: теории микробов. Но тогда Сноу был в меньшинстве.
В то время, когда врачи руководствовались предположением о том, что чем хуже от пациента пахло, тем более срочно нужно было оказать ему помощь, они торопились перейти к следующей процедуре. Действия вроде мытья рук между обслуживанием разных пациентов или смены халата хирургом, казалось, только отнимали драгоценное время; поэтому преданные своему делу врачи старались как можно быстрее перейти от работы с одним пациентом к работе с другим – а значит, не смывали с себя кровь и выделения. Чтобы отгонять заразу, медсестры открывали окна и проветривали операционные.
Когда Джон Сноу добивался снятия ручки с насоса, другой врач-первооткрыватель продумывал, как теория микробов могла бы изменить его клиническую практику. Хирург Джозеф Листер прочел работу Луи Пастера о том, как микробы окисляют вино. Доктор Листер применил эту концепцию к собственной хирургической практике – наказал своим подчиненным использовать антисептические практики: мыть руки, чистить инструменты и очищать кожу и раны пациента перед процедурами. За три года применения антисептических практик показатель смертности от инфекций после его операций снизился с 46 % до 15 %. Так что в следующий раз, покупая бутылку листерина[50], вспомните, что нам всем стоит поблагодарить доктора Листера не только за спасение от неприятного запаха изо рта, но и за то, что благодаря ему у пациентов, выезжающих на каталке из операционной, есть все шансы остаться в живых.
Несмотря на поразительные результаты применения теории микробов, потребовалось много времени, для того чтобы сделать мытье рук, стерилизацию инструментов и разработку антибиотиков общепризнанными и непререкаемыми мерами. Еще больше времени потребовалось для того, чтобы на свет появились современные антибиотики четвертого поколения и стерилизация хирургических инструментов с помощью радиации. Что же случилось в промежутке между «тогда» и «теперь»?
Конечно, ответ на этот вопрос состоит из бесчисленного множества мелочей. Тем не менее их можно разделить на две общие категории: реакция со стороны врачей – и реакция со стороны системы здравоохранения. К первой относились изменения в практике оказания медицинской помощи: это и операционные техники Листера, и развитие вакцин, и разработка антибиотиков. Вторая объединила в себе различные изменения за пределами больниц и клиник, в том числе создание практик вроде городской канализации и пастеризации молока.
Все эти разносторонние усилия были основаны на простом изменении представлений о том, что́ является причиной заболеваний и смерти: не зловоние, а микробы. Когда эта идея была принята в обществе, людям стало проще ограничивать свое соприкосновение с инфекциями и их передачу друг другу – и в конце концов это также облегчило задачу лечения инфекционных заболеваний. Однако для их лечения крайне важным было применение обоих подходов. Все антибиотики мира не позволят решить проблему, если неочищенные сточные воды продолжат попадать в источники питьевой воды. Аналогичным образом, даже при самых передовых методах санитарии некоторые люди все равно будут болеть – поэтому нам необходимо искать подходы к лечению инфекционных заболеваний.
Мне часто приходится разговаривать с людьми, которые спрашивают: «Но как НДО и токсичный стресс связаны лично со мной?» Мои коллеги по цеху говорят: «Разве это не социальная проблема?» А политики приводят свои контраргументы: «Стоит ли вообще начинать говорить об этом, пока мы не изобрели лекарство?» Ответ на все три вопроса один: понимание того, как НДО приводит к токсичному стрессу, дает нам в руки мощный ресурс для формирования реакции со стороны врачей и со стороны системы здравоохранения. Каждому предстоит сыграть свою роль.
Я верю, что мы стоим у порога новой революции, и она столь же значима, как и та, пламя которой возгорелось после открытия Пастером микробов. Меня восхищает то, что это движение уже началось. Работа Дженет Пай-Эспиносы и доктора Пэм Кантор в местных сообществах и школах является примером реакции со стороны системы здравоохранения, работа Нэнси Мэнникс и ЦОМ – примером реакции со стороны врачей. Сейчас мы находимся на стадии «мытья рук». Нам еще только предстоит разработать аналог антибиотиков четвертого поколения для борьбы с токсичным стрессом, но мы можем использовать знания о том, как стрессовый ответ запускает некоторые проблемы со здоровьем, для введения базовых правил гигиены: скрининга, травма-ориентированного ухода и лечения. Сон, физическая активность, правильное питание, осознанность, психическое здоровье и здоровые отношения – все это сродни решению Листера окунать свои хирургические инструменты в карболовую кислоту и требовать от своих учеников тщательного мытья рук перед медицинскими процедурами.
