Вопрос нужно решать строго индивидуально в отношении каждого больного, сообразуясь при этом с ресурсами и возможностями учреждения. Если диагноз язвы не установлен, то нужно выяснить, насколько вероятно такое предположение. Кроме того, каков возраст больного и соответствует ли его возрасту общий вид и состояние? Лично нас соблазняет операция, если больной выглядит моложе своих лет, и, наоборот, особенно пугает, если больной средних лет выглядит стариком. Далее следует взвесить, сколько времени продолжается кровотечение. Каков уровень гемоглобина и кровяное давление, т. е. каков операционный риск? Имеется ли неограниченное количество крови для больших отдельных или капельных трансфузий после операции?
Наконец, кто будет делать предстоящую операцию? Вопрос, который не стоит так остро ни в каком другом разделе желудочной хирургии. Надо помнить, что очень часто хирург встретится с самыми высокими язвами малой кривизны или задней стенки, неподвижными и пенетрирующими в печень или же это окажется труднейшая для операции, низко расположенная язва медиальной стенки двенадцатиперстной кишки с глубокой нишей, проникающей в головку поджелудочной железы. В обоих случаях чрезвычайные трудности усугубляются невозможностью опорожнить желудок, переполненный, кровяными сгустками, которые нельзя отсосать никакими аспираторами.
Все перечисленные выше соображения и оговорки обычно сочетаются друг с другом, создавая весьма причудливые комбинации, к тому же нестойкие, ибо при нарастающем или часто повторяющемся кровотечении главный фактор — общее состояние больного, а следовательно, операционный риск меняется несколько раз в день, то резко ухудшаясь, то улучшаясь, например, после трансфузий крови. Каждый отдельный случай приходится рассматривать строго индивидуально и на каждый данный момент.
Конечно, мы не пытаемся разбирать здесь показания и противопоказания к операции при каждой из многочисленных возможных комбинаций. Приведем только некоторые наблюдения из многолетнего опыта на очень тяжелом материале Института имени Склифосовского.
Частота истинных язв при острых желудочных кровотечениях — вопрос первостепенный и в то же время очень трудный. Надо исключить не только рак и полипы желудка, геморрагические гастриты и множественные острые поверхностные язвы, но и ряд внежелудочных заболеваний и источников кровотечений: варикозные вены пищевода, кровотечения из аорты вследствие аневризм или раковых изъязвлений, венозный застой при циррозах печени, болезни крови (гемофилия, болезнь Банти, Верльгофа, лейкемия и особенно трудно диагностируемые случаи так называемых эссенциальных тромбоцитопений).
Многие из этих форм не имеют ярких, убедительных симптомов; трудности бывают иногда очень велики. Упомянем только, что и при узурах аневризм аорты смерть нередко наступает только от третьего-четвертого кровотечения в течение 1–3 суток, причем ставится диагноз кровоточащей язвы. Мы видели около двух десятков таких случаев и несколько раз с трудом избегали ошибки, причем двое таких больных умерли на операционном столе в момент подготовки к операции.
Нам известны случаи, когда на основании ошибочного диагноза оперировали больных, извергавших с рвотой проглоченную в громадном количестве кровь из туберкулезных легочных каверн.
Надо признаться, что в момент острого кровотечения мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза. Тем более надо настойчиво и тщательно проводить такой расспрос.
Финстерер писал, что только 10 % обильных желудочных кровотечений вызываются иными причинами, чем язва. Непонятно, чем такая пропорция может быть обусловлена. Дональд Бальфур указывает процент неязвенных кровотечений, равный 20–25. Аллен по сводке, охватывающей 2031 случай желудочно-дуоденальных кровотечений, установил, что в 41 % источником были дуоденальные язвы, в 20 % — рак желудка, в 18 % — язвы желудка, в 3 % — пептические язвы соустья, в 16 % —варикозные вены пищевода при циррозах печени, в 2 % причина осталась неразгаданной.
Таблица 10 Соотношение язвенных и неязвенных кровотечений
При нашей хирургической активности в отношении острых кровотечений было чрезвычайно важно не ошибиться в диагнозе и выяснить правильное соотношение различных видов и источников кровотечений из желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, доставленных в Институт имени Склифосовского скорой помощью. Мы использовали все доступные нам диагностические средства. Если больного не оперировали, то по миновании острого кровотечения его исследовали наши очень опытные рентгенологи. В табл. 10 представлены наши данные за довольно длительный период наблюдений.
Мы видим, что даже на тяжелейшем материале Института имени Склифосовского около 1/3 поступающих с острыми кровотечениями не имеет язв. Заметим, что в терапевтической клинике покойного проф. А. Н. Крюкова на 105 случаев в 1933–1935 гг., когда там специально занимались дифференциальной диагностикой таких случаев, число неязвенных кровотечений достигло почти половины (47,5 %).
Данные за военные годы (1943–1946) указывают на изменение этого соотношения в сторону увеличения язвенных кровотечений (86,3 %). Увеличение общего количества язвенных больных, большая частота язв сказались и на увеличении частоты кровотечений.
Надо думать, что в больницах общего типа процент неязвенных кровотечений может оказаться еще более значительным.
Переходим к рассмотрению некоторых общих данных.
По вопросу о частоте язвенных кровотечений у больных обоего пола наши данные за 10 лет (1933–1942) выражаются в следующих цифрах (табл. 11.).
Таблица 11 Острые желудочные кровотечения
1933 г. 1934 г. 1935 г. 1936 г. 1937 г. 1938 г. 1939 г. 1940 г. 1941 г. 1942 г. Всего Мужчины 44 33 30 25 9 22 11 17 27 30 248 (85 %) Женщины 3 9 8 2 7 3 2 2 4 4 44 (15 %)
С 1943 по 1946 г. в наших клиниках наблюдалось еще 358 случаев острых кровотечений, из них 309 язвенного происхождения. В последней группе мужчин оказалось 266, а женщин — 43. Добавляя эти данные к предыдущей таблице, получаем, что на 650 поступивших с большими желудочными кровотечениями мужчин было 537, т. е. 82,7 %, а женщин — 113, т. е. 17,3 %.
