Это действительно потрясающие результаты. То, что психотерапия и лекарства достигают результатов с помощью схожего, хотя и немного отличного воздействия на головной мозг, означает, что путем изучения этих различий можно очень многое узнать о механизмах депрессии. Уже известно, что жизненный опыт изменяет мозг. Теперь мы начинаем видеть, какое влияние на него оказывает конкретный опыт – психотерапия.
Есть много видов психотерапии, но в основе всегда лежат открытые, доверительные отношения. Некоторым пациентам для начала лечения достаточно самой возможности раскрыть психотерапевту всю вину и стыд, сопровождающие депрессию, не боясь оценки с его стороны. В других случаях психотерапевт должен направлять пациента в таких сферах, как ассертивность, навыки общения, постановка реалистичных целей, расслабление и управление стрессом. Все эти проблемы часто мешают выздоровлению.
В моей аспирантуре занятия вели приверженцы Фрейда, бихевиористы и специалисты по семейной терапии. Фрейдисты носили пиджаки и галстуки, бихевиористы – белые халаты, а семейные психотерапевты – спортивные костюмы. Фрейдисты и бихевиористы едва скрывали презрение друг к другу – было интересно наблюдать, как на факультетских мероприятиях им приходилось изображать дружелюбие. Семейные психотерапевты вежливо, но снисходительно относились к обоим лагерям и пытались применить свои воззрения к институтской политике, в то время как представители других течений во многом их игнорировали. С точки зрения науки все это было крайне плохо. Разные лагеря просто не разговаривали друг с другом, не говоря уже о чтении литературы соперников. Можно было найти интересные и потенциально полезные статьи и книги по депрессии, эмпатии и другим предметам, которые расходились даже в определениях, поэтому было невозможно сообщить свою точку зрения другим.
Сегодня конкуренция и узость мышления по-прежнему имеют место, хотя игроки сменились. К счастью, большинство этих споров не выходит за пределы научных кругов: эффективные практикующие психотерапевты используют сплав методов, уходящих корнями в разные теории, но в сочетании дающих эффективную, человечную психотерапию, часто краткосрочную по своей природе. Мы уже не исходим из того, что пациент не ведает об истинной природе своих проблем, а предполагаем, что в центре внимания при лечении должны находиться выражаемые им боль и нужды. Психотерапевту не обязательно молча стоять за диваном или быть чудаком в медицинском халате – надо обладать определенными умениями, понимать и давать советы. Так намного лучше для пациента.
Хорошую психотерапевтическую помощь может оказать психиатр (врач, специализирующийся на психических заболеваниях), психолог (с ученой степенью), социальный работник, а также священнослужители или наркологи. Найдите специалиста, которому вы доверяете и – самое главное – с которым вам удобно. Не стесняйтесь выбирать: надо спрашивать о профессиональном прошлом, образовании и опыте работы с депрессией, и если через несколько сеансов у вас появятся даже малейшие сомнения или вы почувствуете, что взаимодействия не получается, скажите об этом психотерапевту и проконсультируйтесь у кого-то другого. Современные исследования еще раз подчеркивают старое наблюдение, что эмоциональная связь между пациентом и психотерапевтом может стать самым важным фактором в эффективном лечении{174}. Поскольку в серьезных случаях выручают лекарства, наряду с психотерапией надо детально рассмотреть вариант медикаментозной терапии. Если вы столкнулись с противником лекарственной терапии, поищите другого специалиста.
Если бы у меня была депрессия и я искал себе психотерапевта, я бы принимал во внимание следующие факторы:
1. Внутреннее чутье. Этот человек мне нравится? Внушает доверие? Свободно ли я себя с ним чувствую? Возникают ли какие-то сомнения? В современной жизни психотерапия – один из немногих шансов сказать о себе абсолютную правду. Этот человек способен взять на себя такую ответственность?
2. Отзывы. Поговорите с друзьями, врачом. Обычные профессиональные отношения – недостаточная рекомендация. Вам надо поговорить с человеком, хорошо знакомым с этим психотерапевтом, – в идеале, с его бывшим пациентом.
3. Опыт работы с депрессивными пациентами, включая когнитивную, межличностную методики и практику осознанности.
4. Открытость лекарствам как одному из компонентов лечения.
5. Желание при необходимости активно действовать и руководить. Психотерапевт не должен полагать, что умение выслушать – само по себе лекарство или что потребность пациента в совете или внушении инфантильна и ее надо игнорировать.
Про последних три пункта надо обязательно спросить напрямую у врача. Мы не боги, хотя некоторые себя ими считают, и нас не обижают прямые вопросы. Если вы столкнулись с психотерапевтом, которого они задевают, – поищите другого. На самом деле лучше сходить на предварительную консультацию к двум-трем специалистам и затем выбрать того, кто показался вам самым толковым. Это намного более важное решение, чем покупка новой машины, и нужно отдать поиску своего психотерапевта как минимум столько же сил и времени, как выбору марки и модели автомобиля. Не стесняйтесь сделать несколько тест-драйвов.
Пациенты, которые заглядывают в литературу по депрессии или в другие источники, обнаруживают, что терапией выбора для этого заболевания считаются когнитивная и межличностная терапия. Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ){175} выявляет, перестраивает и исправляет искаженные мыслительные привычки, как было описано в главе 8. Межличностная (интерперсональная) психотерапия (ИПТ), разработанная учеными Йельского университета Джеральдом Клерманом и Мирной Вайсман{176}, сосредоточена на навыках общения: пациент учится точно интерпретировать то, что говорят другие (а не предполагать, что знает), эффективно высказывать свои чувства, желания и потребности. Многие опытные психотерапевты используют методики когнитивной и межличностной терапии по мере надобности. Эти подходы получили такое признание в науке, потому что эксперименты, проведенные в течение трех месяцев со всеми необходимыми мерами контроля, показали, что их эффективность как минимум равна лекарствам. Тем не менее это означает лишь то, что они соответствуют низким стандартам, предъявляемым медицинским препаратам: через три месяца лечения большинство пациентов перестают соответствовать всем диагностическим критериям глубокой депрессии, но могут по-прежнему чувствовать себя несчастными и в следующем месяце заболеть повторно.
Причина, по которой КПТ и ИПТ могут считаться эффективными, в том, что они разработаны для достижения определенного результата за трехмесячный курс лечения и проработаны до такого уровня, что методика у разных специалистов очень похожа. Этого нет в большинстве других видов психотерапии, где личность врача продолжает оставаться очень важным фактором. Стандартизация дает когнитивной и межличностной терапии явное преимущество в научных исследованиях благодаря низкой вариабельности: вы оцениваете не искусство, а эффективность набора методик. Опытные психотерапевты иногда недооценивают оба подхода и считают их методами из рецептурного сборника, потому что в них мало места для творчества. Но ведь если делать торт по кулинарной книге, каждый раз будет получаться вполне хороший торт. Все мы, работающие в этой области, должны быть очень признательны создателям различных методик, потому что, пока они не появились, было совершенно невозможно доказать, что психотерапевтические методы вообще дают какой-то эффект.
