психотерапевтической структурой можно считать «моральное лечение» Филиппа Пинеля, французского психиатра, руководившего приютами в Париже в 1790-х годах. Пинель считал неэффективными стандартные психиатрические процедуры своего времени – кровопускание и телесные наказания. Без каких-либо научных доказательств в защиту своих идей, заручившись гуманистическими идеалами, он выстроил в своих подшефных приютах ненасильственный режим лечения для пациентов. Персоналу и врачам было велено разговаривать с ними уважительно и на равных, искать индивидуальный подход к каждому: пациенты работали, молились, играли и отдыхали. Идеи морального лечения Пинеля предвосхитили современные психотерапевтические подходы.
Первые исследования психотерапевтических методов и их эффективности были проведены в конце XIX века в США представителями Бостонской школы психотерапии – неформальной сети академических психологов и врачей из Бостона, штат Массачусетс. Бостонская школа исследовала функциональные нервные расстройства, различные психологические феномены, такие как диссоциация и подсознание, и самые первые психотерапевтические методы – гипноз и внушение. К Бостонской школе принадлежали многие ученые-новаторы того времени. Например, Борис Сидис – врач-психиатр, выступавший против философии Фрейда и одним из первых применивший медицинский гипноз в лечении функциональных заболеваний; Адольф Мейер – влиятельный психиатр и невропатолог, который развивал психобиологический подход в психиатрии[25].
В 1892 году создается академическое общество психологов – Американская психологическая ассоциация (APA), которая и по сей день задает стандарты профессии по всему миру. А в конце XIX века психолог Лайтнер Уитмер основал первую психологическую клинику в США. В ней применялись психологические принципы для оказания помощи детям. Уже к концу первого десятилетия XX века психотерапия в США получила профессиональный статус.
В начале XX века мир захватили идеи австрийского врача Зигмунда Фрейда, сформулированные им в единой теории – психоанализе. Сперва представлявший собой просто новый метод, психоанализ быстро обрел гегемонию среди практикующих специалистов. И хотя часть положений раннего психоанализа со временем устарела или была опровергнута, он является важным этапом эволюции психотерапии[26]. Психоанализ открыл много новых и смелых для того времени тем: сознание, бессознательное, сексуальность, влияние детского опыта на жизнь человека, комплексы и психологические защиты. Кстати, некоторые психоаналитические феномены сегодня объясняются научно, например, абстрактная концепция бессознательного существует в виде понятия имплицитной памяти. Психоаналитики задали новый тренд в общении с пациентами: они стали их слушать. В отличие от формальных бесед и директивного сбора жалоб, присущих первым психотерапевтам и вообще врачам-психиатрам, психоаналитика интересовал сам клиент, его прошлое, детство, его история и жизненный контекст. И это сохранилось сегодня во всех психотерапевтических направлениях.
Внутри психоанализа возникали разные взгляды на то, как нужно оказывать психологическую помощь. Например, сам Фрейд считал лишним помогать человеку за пределами терапевтического кабинета. Его ученик и соратник Альфред Адлер, наоборот, активно участвовал в жизни клиента: помогал устроиться на работу, социализироваться и адаптироваться. Уже тогда зародились споры о том, что определяет результат психотерапии: сам клиент и его внутренние проблемы или изменение окружающей клиента действительности. Идеи Фрейда оказали огромное влияние не только на психологическую науку, но и на западную культуру первой половины XX века в целом, однако к 1960-м мода на психоанализ прошла, а его научность и эффективность подверглись большому сомнению. Один за другим появлялись новые методы, а психотерапевты нового поколения стали больше ориентироваться на доказательность. Формирование научного взгляда на психотерапию состоялось благодаря американским психологам. Если до Первой мировой войны клинические психологи работали исключительно в психиатрических больницах и занимались диагностикой, а психологи-ученые проводили исследования, то в военное время психологи были привлечены для решения важных прикладных задач – оценки военного персонала и новобранцев и реабилитации военнослужащих, что повысило их статус в глазах общества и государства. И хотя психиатры активно сопротивлялись вторжению новых специалистов в их вотчины – психиатрию и психотерапию, – процесс уже невозможно было повернуть назад.
Фиксируемый рост психических расстройств и предчувствие беспрецедентной потребности в услугах психотерапевтов для ветеранов Второй мировой войны заставили власти США дать психологам более широкие полномочия. Те получили право не только заниматься тестированием и научными исследованиями в лабораториях, но и вести психотерапевтическую практику. Начав заниматься практикой, психологи стали массово внедрять в психотерапию научный метод: исследовать эффективность лечения, обоснованность теоретических концепций и механизмы работы. Большинство таких исследований финансировались созданным в 1949 году Национальным институтом психического здоровья (NIMH).
Сегодня научно обоснованная психотерапия – это часть мирового здравоохранения, в некоторых странах ее включают в программы государственного или добровольного медицинского страхования. Накопленный за сто лет багаж знаний позволил ученым разработать способы работы с фобиями, депрессиями, нарушениями сна и обычными человеческими проблемами. По данным сайта Statista, в США в период с 2002 по 2019 год количество обращений за психологической помощью выросло с 27 миллионов в год до 40[27]. Британский портал Mental Health Foundation приводит похожую статистику[28]: в 2000 году лишь один из четырех граждан Великобритании в возрасте 16–74 лет с проблемами психического здоровья получал лечение; к 2014-му этот показатель увеличился до одной трети (37,3 %).
Блеск и нищета советской психотерапии
Возникновение российской (а позднее – советской) психотерапии причудливым образом связано все с тем же Францем Месмером. Первым российским психотерапевтом можно считать князя Алексея Владимировича Долгорукого[29], обучавшегося в парижской больнице Сальпетриер[30], а затем развивавшего принципы месмеризма у себя на родине.
Вообще на рубеже XIX и XX веков российская психотерапия развивалась в очень тесной связи с европейской. Такие разные ученые, как Ардалион Токарский[31], автор книги о терапевтическом применении гипноза, и Владимир Бехтерев[32], создатель психоневрологического института в Санкт-Петербурге, ездили на стажировки в Европу к популярному французскому психиатру Жан-Мартену Шарко[33] в тот же госпиталь Сальпетриер. А новомодные труды Фрейда активно переводили на русский язык вплоть до 1930-х годов, когда психоанализ запретили как буржуазное и вредное явление.
После 1930-х в ходу остались лишь идеологически одобренные руководством СССР психологические теории. Не все из них были вредными или ненаучными, однако даже лучшие подвергались цензуре и удобному для государственной власти упрощению – так, идеи психолога Льва Выготского[34] были выхолощены до примитивного коллективизма (человек существует для других), а теория Ивана Павлова[35], чьи труды по экспериментальному неврозу и условному рефлексу легли в основу методик многих зарубежных психотерапевтов, – до вульгарного биологического материализма (если человек странно себя ведет, значит, с ним что-то не так, возможно, дело в мозге).
При этом, несмотря на активный идеологический прессинг, советские психотерапевты на местах пытались активно и творчески подходить к «лечению словом», обращаясь как к дореволюционным, так и к актуальным советским теориям. В целом можно выделить несколько основных подходов того времени:
1. Рациональная терапия, берущая начало с трудов швейцарского врача Дюбуа[36]. В рамках метода врач обсуждал с пациентом причину заболевания, убеждал его думать логически и пытался показать, что личность и поведение пациента усугубляют течение
