вмешательством и опекой над пациентом, с одной стороны, и предоставлением пациенту возможности для освоения самопомощи — с другой, подробно рассматриваются в главе 13.
4. Дисбаланс между реципрокностью и негативной коммуникацией. Терапевты допускают ошибки, если нарушается баланс между реципрокностью и негативной коммуникацией (см. главы 4 и 12). С одной стороны, пациенты с ПРЛ поощряют проявления уязвимости и самораскрытие терапевта. Здесь играют роль два фактора. Во–первых, пациенты с ПРЛ могут весьма убедительно апеллировать к терапевту, убеждая его в искусственном неравенстве и односторонности терапевтических отношений. Они могут возмущаться: «Почему это одна я должна рисковать и брать на себя ответственность?» Во–вторых, нередко индивиды с ПРЛ бывают весьма искусными манипуляторами; поэтому слишком часто терапевты расслабляются и становятся чересчур уязвимыми во время терапии. Случается, что терапевты привыкают делиться с пациентами своими личными проблемами независимо от того, имеют они отношение к терапии или нет. Крайнее проявление — сексуальные связи с пациентками. С другой стороны, терапевты могут устанавливать слишком жёсткую границу между собой и пациентами. Иные виды терапии оправдывают такие отношения, ссылаясь на «проблемы границ» и «терапевтические рамки». Диалектикоповеденческие терапевты могут прибегнуть к стратегиям негативной коммуникации с пациентом. Однако стратегии негативной коммуникации, терапевтические рамки и проблемы границ могут стать прикрытием для жестоких насмешек над пациентом, враждебной критики; неоправданных нападок на убеждения, эмоциональные реакции, решения и поведение пациента; средством жёсткого эмоционального и физического отстранения от пациентов.
Поведение, демонстрирующее неуважение к пациенту. Поведение терапевта, выражающее отсутствие уважения к пациенту, иногда передаёт отношение специалиста вполне адекватно. Иногда, наоборот, такое поведение имеет непреднамеренный характер и вызывается скорее невнимательностью или небрежностью, чем плохим мнением о пациенте. Типичные примеры неуважительного отношения к пациенту приводятся в табл.5.1, список был составлен Мэриан Миллер (Miller, 1990) на основе нескольких источников. Многие из примеров, представленных в таблице, свидетельствует о «выгорании» терапевта — либо общем, либо в рамках отношений с определённым пациентом. Хотя отдельный случай поведения, выражающего неуважение к пациенту, вряд может нанести существенный ущерб терапии, накопление подобного поведения со временем может стать серьёзным препятствием для эффективной работы специалиста. Однако реакция терапевта на замечания пациента о его неуважительном поведении гораздо важнее, чем избегание такого поведения. Восстановление нарушенных отношений может стать самым ощутимым терапевтическим опытом для пациента. Конечно же, задача восстановления отношений не представляет собой ничего нового для пациента, однако в данной ситуации это может иметь чрезвычайно сильный положительный эффект.
Таблица 5.1. Примеры поведения терапевта, выражающего неуважение к пациенту
1. Пропускает встречи или забывает о назначенном приёме.
2. Отменяет психотерапевтические сеансы, не перенося их на другое время.
3. Произвольно меняет установленные порядки (например, изменяет правила телефонных контактов, плату за терапию, время сеансов).
4. Не реагирует на переданные сообщения, не перезванивает или перезванивает слишком поздно.
5. Теряет документы, карточки или записи.
6. Не читает записки или документы, полученные от пациента.
7. Опаздывает на встречи.
8. Одевается или выглядит непрофессионально[29].
9. Неопрятен, неряшлив.
10. Не поддерживает порядок в своём кабинете.
11. Курит во время психотерапевтического сеанса.
12. Принимает пищу во время психотерапевтического сеанса или жуёт жевательную резинку.
13. Оставляет открытой дверь во время психотерапевтического сеанса.
14. Допускает помехи во время психотерапевтического сеанса — например, телефонные звонки.
15. На психотерапевтических сеансах или во время телефонного консультирования пациента невнимателен или занимается посторонними делами.
16. Забывает важную информацию (имя, историю жизни пациента, другую значимую информацию).
17. Повторяется, часто забывает сказанное.
18. Выглядит заметно уставшим.
19. Дремлет во время психотерапевтического сеанса.
20. Отводит глаза.
21. Говорит о других пациентах.
22. Говорит о желании заняться чем–то другим вместо беседы с пациентом.
23. При общении с пациентом смотрит на часы.
24. Заканчивает психотерапевтический сеанс слишком рано.
25. Общается с пациентом в покровительственной или сексистской манере.
26. Обращается с пациентом как с низшим существом.
Примечание. Приведено из: Developing a Scale to Measure Individual's Stress–Proneness to Behaviors of Human Service Professionals by M. Miller, 1990, unpublished manuscript, University of Washington. Перепечатано с разрешения автора.
Ослабление поведения, ухудшающего качество жизни
Как я уже упоминала в главе 4, а также в настоящей главе, ДПТ предполагает, что у индивидов с ПРЛ есть все основания чувствовать себя несчастными и прибегать к суициду. Решение, с моей точки зрения, состоит в том, что пациент должен изменить качество своей жизни. Примеры поведения, которое ухудшает качество жизни, приведены в табл.5.2. Список далеко не полон, у каждого нового пациента могут проявиться другие виды подобного поведения. Чтобы войти в эту категорию, поведение пациента должно быть действительно проблемным — настолько серьёзным, что при его сохранении оно обязательно помешает всякой возможности улучшения жизни. Хороший способ установления серьёзности проблемы — применить диагностические критерии DSM-IV (в частности, оси I и V), а также определить влияние данного поведенческого паттерна на способность пациента к дальнейшему терапевтическому прогрессу. Поведенческие паттерны, которые не настолько серьёзны, чтобы соответствовать диагностическим критериям, вызывать ощутимое ухудшение состояния пациента или препятствовать дальнейшему проведению терапии, не относятся к рассматриваемой категории. Менее серьёзным и опасным поведенческим паттернам уделяется внимание на второй и третьей стадиях ДПТ.
Таблица 5.2. Поведение, ухудшающее качество жизни пациента
1. Злоупотребление алкоголем или наркотиками (например, употребление больших доз спиртного, незаконных наркотиков или медикаментозных препаратов, отпускаемых по рецепту врача).
2. Опасные половые связи или секс с высокой степенью риска (например, беспорядочные связи, секс без предохранения, сексуальное насилие или совращение, половые связи с неподходящими лицами).
3. Серьёзные финансовые затруднения (например, крупная задолженность по квартплате, нехватка средств на текущие нужды, неоправданное расточительство или азартные игры, неспособность добиться социального пособия).
4. Криминальное поведение, которое может привести к лишению свободы (например, магазинные кражи, поджоги).
5. Серьёзное дисфункциональное поведение в сфере межличностного общения (например, установление или поддержание отношений с партнёром, склонным к физическому, сексуальному или моральному насилию; излишне близкие контакты со склонными к насилию родственниками; преждевременный разрыв отношений; плохое обращение, отпугивающее людей; парализующая робость или страх социального неодобрения со стороны других людей).
6. Дисфункциональное поведение в сфере образования или профессиональной занятости (например, преждевременное оставление учёбы или увольнение с работы; неспособность найти работу; страх и нежелание обучения в школе или профессиональном учреждении; трудности, связанные с выполнением обязанностей по работе или учёбе, неправильный выбор профессии; чрезмерная неуспеваемость в учёбе или профессиональное несоответствие).
7. Дисфункциональное поведение, связанное с болезнью и медицинским обслуживанием (например, неспособность обратиться и получить медицинскую помощь, отказ от приёма необходимых лекарств, приём чрезмерных доз медикаментов, боязнь врачей, отказ от лечения).
8. Дисфункциональное поведение, связанное с жилищными проблемами (например, жизнь в приютах для бездомных, в автомобилях, в перенаселённых помещениях; жизнь со склонными к насилию или психологически несовместимыми людьми; неспособность найти нормальное жильё; дисфункциональное поведение, которое может
