= 25–40 – выраженное снижение
ФВ менее 25 – критическое снижение, вероятно, требуется пересадка сердца.
Когда показатель снижается ниже 50 %, остающаяся в левом желудочке «лишняя» кровь препятствует поступлению новой порции крови. Постепенно развивается застой крови сначала по малому (легочному), а затем и по большому кругу кровообращения.
Однако в практике каждого кардиолога был не один десяток случаев, когда фракция выброса у пациента, как говорится, ниже плинтуса, а проявлений сердечной недостаточности – никаких! Загадка? Лишь отчасти. Дело в том, что существует еще один важный показатель сердечной деятельности – ударный объем. Это то количество крови, которое сердце выбрасывает за одно свое сокращение. И вот парадокс – даже при серьезно сниженной фракции выброса ударный объем может оставаться достаточным для снабжения кровью органов и тканей. В этом случае ХСН протекает «мягче», прогноз значительно лучше, чем у людей с недостаточным ударным объемом.
Хронической сердечной недостаточностью страдают 7 % населения России.
Самая частая причина развития сердечной недостаточности – длительное действие на сердце повышенного давления. Гипертония вызывает прогрессирующую гипертрофию миокарда и последующее расширение камер сердца. Сердечная мышца теряет эластичность, становится ригидной. В результате развивается так называемая диастолическая дисфункция миокарда – неспособность левого желудочка адекватно изменять свою геометрию в процессе наполнения его кровью.
Еще одна частая причина – перенесенный инфаркт миокарда. На месте повреждения формируется рубец, этот участок сердечной мышцы больше не участвует в сокращениях. Чем глубже повреждение проникло в толщу миокарда и чем больше площадь рубца, тем меньше в сердце остается живого, работоспособного миокарда. А если человек перенес два инфаркта, например, по передней и нижней стенке левого желудочка, соотношение здорового миокарда и рубцовых полей еще больше увеличивается в пользу последних. Иногда миокард в зоне рубца настолько истончается, что на сердце формируется грыжевое выпячивание – хроническая постинфарктная аневризма левого желудочка. В мешок после каждого сокращения попадает определенное количество крови, на время выбывающее из кровотока. Насосная функция сердца снижается еще больше.
Даже если инфаркта не было, хроническая ишемия все равно отрицательно сказывается на состоянии миокарда. Речь идет о диффузном мелкоочаговом кардиосклерозе – своего рода микроскопических инфарктах, со временем покрывающих большую часть сердечной мышцы. Явных рубцов при этом нет, но если посмотреть на миокард под большим увеличением, можно обнаружить многочисленные вкрапления фиброзной (рубцовой) ткани, то здесь, то там встречающейся между кардиомиоцитами и нередко их замещающей. В результате сила сердечных сокращений также ослабевает, что приводит к снижению фракции выброса. Самый неблагоприятный вариант – формирование ишемической кардиомиопатии, когда сердце растягивается, больше напоминая ведро, а показатели насосной функции падают до критических цифр.
Нередко в основе сердечной недостаточности лежат различные сердечные пороки. Это могут быть врожденные аномалии клапанов, перегородок, отходящих из сердца сосудов, возможные комбинации, а также приобретенные изменения клапанов сердца. Перегрузка и растяжение полостей сердца под действием патологических потоков крови, гипертрофия миокарда при клапанных стенозах, присоединяющиеся хронические аритмии – все это вызывает дистрофию миокарда и снижение силы сокращений.
Говоря об аритмиях, мы подразумеваем еще одну важную причину сердечной недостаточности. Напомню, что вклад предсердий в перекачивание крови (насосную функцию сердца) составляет примерно 20 %. В случае развития мерцательной аритмии они начинают сокращаться хаотично, и вклад «предсердной подкачки» в наполнение желудочков снижается до нуля. Если речь идет о присоединении аритмии к ишемической болезни сердца или пороку, следует ожидать дальнейшего прогрессирования сердечной недостаточности. Но нередко длительно существующая мерцательная аритмия, а именно – ее хроническая форма, сама по себе становится причиной ХСН.
Перенесенный миокардит, развившийся как осложнение на сердце после той или иной инфекции, также становится причиной сердечной недостаточности. По этой причине ХСН часто развивается у молодых, энергичных людей, ограничивая их физическую активность и кардинально изменяя жизнь. То же самое можно сказать и о дилатационной кардиомиопатии, очень серьезном заболевании генетической природы, проявляющемся выраженным снижением насосной функции сердца. Большинство пациентов, стоящих в листе ожидания на пересадку сердца, – это люди с последствиями миокардита и кардиомиопатиями.
Что же делать, если у вас снижена фракция выброса? В обязательном порядке наблюдаться у кардиолога и выполнять все его рекомендации, в том числе по постоянному приему таблеток. Как я уже не раз говорил, сердце очень терпеливый орган и старается справляться со своей работой, что называется, до последнего. Поэтому даже при доказанном снижении фракции выброса далеко не у всех сразу появляются симптомы, особенно если сохранен ударный объем. Но если появляются – могут прогрессировать достаточно быстро.
Как проявляется хроническая сердечная недостаточность? Обычно первые проявления нетипичны, люди обращают внимание на вялость, апатию, сонливость. Если раньше, возвращаясь с работы, хватало сил зайти на почту и в магазин, то теперь желание одно – как можно быстрее упасть на диван. Снижается переносимость физических нагрузок – вроде бы все идет как обычно, но работа на дачном участке дается тяжело, в зале сил хватает лишь на несколько подходов к тренажеру.
Дальнейшие симптомы связаны с начавшимся застоем крови по малому кругу кровообращения, то есть по легочным сосудам. Появляется одышка после ранее переносимых нагрузок. Например, начал играть с друзьями в футбол и очень быстро сдал, задохнулся. Друзья удивлены:
– Эй, ты чего, мы же только начали.
– Слишком резво начал, сейчас отдышусь и снова к вам!
Однако новая попытка заканчивается тем же. Через некоторое время одышка появляется уже при ежедневных нагрузках – чуть дорога пошла в гору, сразу же начал задыхаться. Или подниматься на свой пятый этаж без лифта теперь приходится с остановкой.
После малого круга застойные явления переключаются на большой. Тот самый, что несет кровь к нашим внутренним органам, рукам и ногам, голове. Мы говорим о развитии правожелудочковой недостаточности, ведь именно к нему поступает вся кровь, вернувшаяся из самых удаленных уголков нашего организма. Благодаря действию силы тяжести кровь хуже всего возвращается к сердцу от ног. Застой в сосудах приводит к тому, что жидкая часть постепенно пропотевает из вен в окружающую их клетчатку. Чтобы представить себе подобное, вспомним бабушкин способ приготовления сока из ягод, когда последними туго набивали марлевый мешок. Сила тяжести давила на ягоды, они давали сок, сок пропотевал через стенку плотной на первый взгляд марли. Так и самая жидкая часть крови словно фильтруется через стенки сосудов. Появляются отеки голеней. Чтобы выяснить их природу, достаточно обратить внимание на два основных фактора. Сердечные отеки меньше выражены с утра и усиливаются к вечеру, и они всегда симметричны – обе нижние конечности одинаково
