Синдром поликистозных яичников считается не только эндокринопатией, но также и комплексным генетическим заболеванием. Само название этого заболевания устарело, потому что оно было основано на состоянии яичников, когда на самом деле их размеры и структура играют не самую важную роль в постановке диагноза.
Из-за конфликта между американскими и европейскими врачами критерии постановки СПКЯ отличались длительный период времени. Но постепенно врачи приходят к консенсусу, создавая международные диагностические критерии.
Если европейские врачи ориентировались в большей степени на УЗИ-картину яичников, то американские уделяли внимание лабораторным показателям уровней гормонов и других веществ. Поэтому частота СПКЯ зависит от того, какими критериями пользуются практикующие врачи, и она составляет 4–21 %.
Две трети женщин с СПКЯ имеют нарушение обменных процессов (метаболический синдром), также повышается риск развития диабета второго типа, сердечно-сосудистых заболеваний.
Признаки СПКЯ
СПКЯ сопровождается следующими признаками:
На уровне тела:
• нарушение менструального цикла (цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, меньше 9 циклов в год), чаще олигоменорея;
• отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция);
• повышенная волосатость (гирсутизм);
• акне;
• ожирение.
На биохимическом уровне:
• повышенное количество мужских половых гормонов (гиперандрогения);
• повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ);
• повышенный уровень жиров (гиперлипидемия);
• повышенный уровень инсулина (гиперинсулинемия).
Из-за разного подхода возникают реальные проблемы в постановке этого диагноза.
• National Institute of Child Health and Human Development Conference of PCOS (1990 г.) обязательными критериями считает гиперандрогению, нарушение менструальных циклов из-за ановуляции;
• Rotterdam consensus (2003 г.) добавил поликистозные яичники по УЗИ;
• Androgen Excess—PCOS Society (2006 г.) акцентирует внимание на гиперандрогенизме;
• The National Institutes of Health (2012 г.) рекомендует указывать фенотип (вид СПКЯ) – существует 9 фенотипов СКПЯ, которые зависят от комбинации симптомов.
Однозначно, повышенные уровни мужских половых гормонов являются самым важным признаком СПКЯ.
В сентябре 2018 года группа врачей предложила упростить диагностику СПКЯ и использовать 4 критерия: олигоменорея, гирсутизм, повышенный уровень андрогенов, повышенный уровень АМГ. УЗИ-признаки могут быть дополнительными, но не основными в постановке СПКЯ.
Врачи также предлагают новые референтные значения для оценки ряда признаков СПКЯ.
1. Уровень свободного тестостерона – ≥1,89 нмоль/л, андростендиона – ≥13,7 нмоль/л, DHEAS – ≥8,3 мкмоль/л.
2. Подсчет антральных фолликулов – ≥21,5 фолликулов в каждом яичнике.
3. Объем правого яичника – ≥8,44 куб. см (правый яичник всегда больше левого).
4. АМГ – ≥37,0 пмоль/л.
Комбинация этих показателей имеет более 80 % специфичности, то есть характерна для СПКЯ. АМГ как единичный диагностический показатель для СПКЯ оказался не практичным и не должен использоваться для постановки этого диагноза. Сейчас проходит обсуждение предложенных критериев в медицинских кругах.
УЗИ-картина яичников при СКПЯ
Поликистозные яичники встречаются у 62–84 % женщин 18–30 лет и 7 % в 40–45 лет. К тому же очень часто врачи, проводящие УЗИ и интерпретирующие результаты, не знают УЗИ-признаков синдрома поликистозных яичников, а ставят диагноз только из-за отсутствия доминантного фолликула.
Действительно, при ановуляторном цикле или когда овуляция запаздывает (цикл больше 28 дней) доминантный фолликул может отсутствовать в первые две недели. Если учесть, что яичники имеют фолликулярное (кистозное) строение, то поликистозные яичники можно обнаружить довольно часто как вариант нормы. Поэтому многие врачи предлагают переименовать синдром поликистозных яичников и назвать его метаболическим расстройством.
УЗИ-критерии (ESHRE/ASRM consensus) включают следующие признаки СПКЯ:
• 12 и больше фолликулов 2–9 мм в каждом яичнике (новые рекомендации – больше 21–25);
• объем яичников больше 10 см3;
• синдром ожерелья;
• утолщенная капсула.
Еще раз уточню, что УЗИ-картина яичников не является первичной в постановке диагноза СПКЯ.
Особенности гормональных нарушений
Но все ли женщины с гиперандрогенией являются кандидатами на СПКЯ? Ведь гиперандрогения тоже сопровождается нарушением менструального цикла.
Оказывается, 15–20 % женщин с повышенным уровнем мужских половых гормонов не имеют СПКЯ. В предыдущих главах упоминалось, что причины высокого уровня тестостерона разные. При СПКЯ этот гормон обычно повышен не больше чем в 3 раза (на 40 %), а DHEAS – меньше 8 ммоль/мл. Конечно, у больных СКПЯ может быть акне, гирсутизм и алопеция[7].
Важный признак этого заболевания – инсулиновая резистентность, она встречается у преимущественного большинства пациенток. Инсулин может нарушать овуляцию как прямым воздействием на фолликулы, повышая выработку мужских половых гормонов, так и через подавление синтеза гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе. Повышенный уровень ЛГ тоже стимулирует выработку андрогенов, а нехватка ФСГ приводит к тому, что нарушается процесс превращения андрогенов в эстрогены. Рост фолликулов при этом тормозится, а овуляция подавляется.
Хотя определение инсулиновой недостаточности имеет определенные сложности, о чем говорилось в главах выше, инсулиновую резистентность можно прогнозировать с помощью индекса массы тела (ИМТ, BMI). У 75 % женщин с СПКЯ наблюдается ожирение, а 50 % женщин могут иметь генетический дефект инсулиновых рецепторов. Поэтому гиперинсулинемия тоже может встречаться при СПКЯ. В семье женщин с СПКЯ часто наблюдается сахарный диабет второго типа, что подтверждает наличие наследственных факторов, контролирующих обменные процессы.
